Dosis Inicial de Losartán en Emergencia Hipertensiva con Congestión e Insuficiencia Renal Leve
Debe iniciar losartán a 25 mg una vez al día en este paciente con emergencia hipertensiva, congestión, insuficiencia renal leve y tratamiento concomitante con diuréticos. 1
Justificación de la Dosis Reducida
La etiqueta de la FDA establece explícitamente que se recomienda una dosis inicial de 25 mg para pacientes con posible depleción intravascular (por ejemplo, en terapia diurética) 1. Este paciente cumple este criterio al estar recibiendo furosemida activamente para congestión.
Factores que Apoyan la Dosis de 25 mg:
Depleción de volumen intravascular: El uso de furosemida para tratar la congestión crea un estado de depleción relativa de volumen que aumenta el riesgo de hipotensión de primera dosis con losartán 1
Insuficiencia renal leve: Aunque la FDA indica que no se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 1, los estudios clínicos demuestran que pacientes con insuficiencia renal crónica (aclaramiento de creatinina 30-60 mL/min/1.73 m²) responden adecuadamente a dosis de 50-100 mg, pero la titulación debe ser cautelosa 2
Uso concomitante de nitroglicerina: La vasodilatación adicional por nitroglicerina aumenta el riesgo de hipotensión sintomática al agregar un bloqueador del sistema renina-angiotensina 3
Protocolo de Titulación
Después de iniciar con 25 mg diarios:
Monitorear presión arterial, función renal (creatinina sérica) y potasio sérico a las 2-4 semanas 3, 2
Si la presión arterial permanece ≥90 mmHg diastólica o la reducción es <5 mmHg, aumentar a 50 mg diarios después de 4 semanas 1, 2
La dosis máxima es 100 mg una vez al día según sea necesario para control de presión arterial 1
En estudios con pacientes con insuficiencia renal leve, las reducciones promedio de presión arterial fueron -14.7/-12.1 mmHg a las 12 semanas con dosis de 50-100 mg 2
Monitoreo Crítico Obligatorio
Durante las primeras 2-4 semanas debe verificar:
Presión arterial: Evaluar respuesta terapéutica y detectar hipotensión sintomática 3, 1
Creatinina sérica: Los inhibidores del sistema renina-angiotensina pueden causar deterioro agudo de función renal, especialmente con depleción de volumen 3, 2
Potasio sérico: Riesgo de hiperkalemia, particularmente en pacientes con insuficiencia renal que reciben diuréticos 3, 2
Criterios para Suspender Losartán:
- Potasio >6.0 mEq/L (suspender hasta que K+ <5.0 mEq/L) 3
- Deterioro significativo de función renal (aumento de creatinina >30% del basal) 3
- Hipotensión sintomática persistente 1
Advertencias Específicas para Este Caso
Nunca combine losartán con un IECA: La combinación de IECA, ARA-II y antagonistas de aldosterona está contraindicada (Clase III: Daño) debido al riesgo aumentado de hiperkalemia, síncope e injuria renal aguda sin beneficio cardiovascular adicional 3
Evite la suspensión abrupta de otros antihipertensivos: Continúe amlodipino durante la introducción de losartán para mantener control de presión arterial 3
Optimice primero el estado de volumen: En pacientes hospitalizados con congestión significativa, la prioridad es el tratamiento con diuréticos intravenosos antes de optimizar la terapia oral con bloqueadores del sistema renina-angiotensina 3
Consideraciones de Insuficiencia Renal
Los estudios demuestran que losartán 50-100 mg es efectivo y bien tolerado en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento 30-60 mL/min/1.73 m²) 2
El aclaramiento de creatinina, la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal efectivo permanecieron estables durante 12 semanas de tratamiento 2
La hiperkalemia (>6 mEq/L) que requirió suspensión ocurrió en solo 1 de 84 pacientes con insuficiencia renal en estudios clínicos 2
No se requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal per se, pero la dosis inicial de 25 mg está indicada por el uso concomitante de diuréticos 1, 2
Objetivo Terapéutico a Largo Plazo
Una vez estabilizado y sin congestión, la dosis objetivo de losartán debe ser 100 mg una vez al día para obtener los máximos beneficios cardiovasculares y renales 1, 4. Los estudios sugieren que 50 mg puede ser subdosis y que 100 mg proporciona mayor eficacia clínica 4.