What are the current device-based therapies for severe tricuspid regurgitation?

Dispositivos Actuales para Insuficiencia Tricuspídea

Opciones de Tratamiento Transcatéter

Las intervenciones transcatéter de la válvula tricúspide representan actualmente la opción terapéutica más prometedora para pacientes con insuficiencia tricuspídea severa que tienen alto riesgo quirúrgico, con dispositivos de reparación como el MitraClip y el Cardioband liderando el campo con datos preliminares prometedores. 1, 2

Clasificación de Dispositivos Transcatéter

Los dispositivos transcatéter actuales se clasifican en cuatro categorías principales:

1. Dispositivos de Coaptación de Valvas

• El MitraClip (sistema de aproximación borde a borde) es el dispositivo más utilizado actualmente, con datos clínicos más extensos y está siendo evaluado en múltiples ensayos clínicos en curso 1, 2
• Este dispositivo crea una doble orificio al aproximar las valvas tricuspídeas, similar a su aplicación en la válvula mitral 2, 3

2. Dispositivos de Anuloplastia

• El Cardioband es un sistema de anuloplastia transcatéter que reduce el diámetro del anillo tricuspídeo mediante un dispositivo ajustable implantado bajo guía ecocardiográfica 1, 2
• Este dispositivo está mostrando resultados prometedores en estudios preliminares y tiene ensayos clínicos en curso 1, 3

3. Dispositivos de Reemplazo Valvular

• La prótesis Gate representa los dispositivos de reemplazo ortotópico que están alcanzando a los dispositivos de reparación en términos de implantaciones realizadas 1
• Estos dispositivos reemplazan completamente la válvula tricúspide nativa 2, 3

4. Válvulas Bicavales (Heterotópicas)

• El TricValve es un sistema de implantación de válvulas en vena cava superior e inferior, diseñado específicamente para insuficiencia tricuspídea funcional atrial 4
• Este enfoque no interviene directamente sobre la válvula tricúspide, sino que previene el reflujo hacia las venas cavas 2, 4

Indicaciones Según Guías Clínicas

Indicaciones Clase I (Recomendación Fuerte)

• Cirugía está indicada en pacientes sintomáticos con insuficiencia tricuspídea primaria severa sin disfunción ventricular derecha severa 5, 6
• Cirugía está indicada en pacientes con insuficiencia tricuspídea severa (primaria o secundaria) que se someten a cirugía valvular izquierda 5

Indicaciones Clase IIa (Debe Considerarse)

• Reparación tricuspídea concomitante debe considerarse en pacientes con insuficiencia tricuspídea leve-moderada que se someten a cirugía valvular izquierda si hay dilatación anular ≥40 mm o ≥21 mm/m² 5, 6
• Cirugía debe considerarse en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos con insuficiencia tricuspídea primaria severa aislada y dilatación progresiva del ventrículo derecho o deterioro de la función ventricular derecha 5, 6

Indicaciones Clase IIb (Puede Considerarse)

• Tratamiento transcatéter puede considerarse en pacientes inoperables con insuficiencia tricuspídea secundaria severa sintomática en centros especializados con experiencia en enfermedad valvular tricuspídea 6, 7

Enfoque Quirúrgico Preferido

Técnica Quirúrgica

• La anuloplastia con anillo protésico rígido o semi-rígido es el estándar de oro para la insuficiencia tricuspídea secundaria, superior a las bandas flexibles en prevenir recurrencia tardía 5, 6
• La reparación valvular es preferible al reemplazo cuando es factible, con mejores resultados postoperatorios 5, 6

Cuándo Considerar Reemplazo en Lugar de Reparación

• Reemplazo valvular debe considerarse cuando las valvas tricuspídeas están significativamente traccionadas y el anillo está severamente dilatado 5
• También en pacientes con disfunción ventricular derecha severa, anillos muy grandes, tracción significativa de las valvas, o destrucción valvular 6, 8

Manejo Médico Inicial

Terapia Farmacológica de Primera Línea

• Los diuréticos de asa son la piedra angular del tratamiento sintomático para aliviar la congestión sistémica y hepática en pacientes con insuficiencia tricuspídea severa 6, 7, 8
• Los antagonistas de aldosterona proporcionan beneficio adicional, particularmente cuando hay congestión hepática que promueve hiperaldosteronismo secundario 6, 7, 8
• La terapia médica dirigida por guías para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es el tratamiento de primera línea, aunque no debe retrasar la referencia para intervención cuando está indicada 6, 7

Estrategias de Control del Ritmo

• Las estrategias de control del ritmo deben considerarse en pacientes con insuficiencia tricuspídea y fibrilación auricular, ya que la remodelación anular inducida por FA es un determinante importante de insuficiencia tricuspídea secundaria 6

Contraindicaciones Absolutas para Cirugía

Factores que Contraindican Intervención

• Disfunción ventricular derecha severa e irreversible es una contraindicación absoluta para cirugía valvular tricuspídea aislada, ya que los resultados son pobres y la cirugía probablemente será fútil 6, 7, 8
• Hipertensión pulmonar severa e incorregible contraindica la cirugía 8
• Disfunción hepática irreversible o cirrosis avanzada por congestión hepática crónica es una contraindicación absoluta 6, 7, 8

Monitoreo y Seguimiento

Parámetros Ecocardiográficos Críticos

• Ecocardiografía transtorácica seriada es esencial para monitorear la severidad de la insuficiencia tricuspídea, tamaño y función del ventrículo derecho, y presiones pulmonares 6, 7
• El strain longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho mediante ecocardiografía 2D speckle-tracking proporciona evaluación más sensible de la función ventricular derecha que el TAPSE solo 6, 7

Umbrales Específicos para Intervención

• Diámetro anular tricuspídeo ≥40 mm (o ≥21 mm/m²) desencadena consideración para reparación concomitante si se requiere cirugía valvular izquierda 5, 6
• TAPSE <17 mm o velocidad S' <10 cm/s indica deterioro de la función ventricular derecha 6
• Desarrollo de hipertensión pulmonar (PASP >35-40 mmHg) cambia el manejo 6

Errores Comunes a Evitar

Errores Críticos en el Manejo

• No retrasar la evaluación quirúrgica en pacientes sintomáticos con insuficiencia tricuspídea severa y función ventricular derecha preservada, ya que puede llevar a disfunción ventricular derecha progresiva y empeorar los resultados quirúrgicos 6
• La reoperación para insuficiencia tricuspídea aislada después de cirugía valvular izquierda previa conlleva 10-25% de mortalidad perioperatoria, enfatizando la importancia de abordar la insuficiencia tricuspídea severa en el momento de la cirugía valvular izquierda inicial 6, 8
• Evitar retrasar la evaluación hasta que se desarrolle disfunción hepática irreversible—los pacientes frecuentemente responden inicialmente a terapia diurética, creando falsa tranquilidad 8
• No realizar diuresis agresiva que precipite hipotensión y empeoramiento de la función renal en estados de bajo gasto 7, 8

Estado Actual de la Evidencia

Limitaciones y Direcciones Futuras

• Las técnicas de reparación percutánea están en su infancia y deben ser evaluadas más a fondo antes de que se puedan hacer recomendaciones definitivas 5
• Los dispositivos transcatéter están experimentando desarrollo exponencial con múltiples ensayos clínicos en curso 9
• La referencia a centros terciarios con experiencia en intervención transcatéter de válvula tricúspide está recomendada para pacientes de alto riesgo quirúrgico 6, 7