Conducta a seguir en paciente de 38 años con uso crónico de anabolizantes y tratamiento con metilfenidato para TDAH
Debe optimizar la dosis de metilfenidato hasta alcanzar control sintomático adecuado (máximo 60 mg/día en adultos), monitorizar estrictamente parámetros cardiovasculares dado el uso concomitante de esteroides anabólicos, y considerar cambio a atomoxetina si aparecen complicaciones cardiovasculares. 1
Evaluación cardiovascular prioritaria
El uso crónico de esteroides anabólicos aumenta significativamente el riesgo cardiovascular, y el metilfenidato puede elevar presión arterial y frecuencia cardíaca. 1, 2
- Mida presión arterial y pulso en cada visita durante el ajuste de dosis y posteriormente de forma trimestral 1, 3
- Obtenga historia cardiovascular detallada incluyendo síncope, dolor torácico, palpitaciones, e historia familiar de muerte cardiovascular prematura 3
- Evite metilfenidato si existe hipertensión no controlada, enfermedad coronaria subyacente o taquiarritmias 1
- El metilfenidato está contraindicado en enfermedad cardiovascular sintomática y hipertensión no controlada 1
Optimización del tratamiento con metilfenidato
La dosis actual de 10 mg/día está muy por debajo del rango terapéutico habitual para adultos. 1, 3
- Titule semanalmente en incrementos de 10-15 mg hasta dosis efectiva máxima de 60 mg/día independientemente de la formulación 4, 5
- La dosis promedio efectiva en adultos es 20-30 mg diarios, con respuestas del 70-80% cuando se titula adecuadamente 1
- Considere formulaciones de liberación prolongada (Concerta 12 horas) para mejor adherencia y menor potencial de abuso, especialmente relevante en pacientes con historia de uso de sustancias 1, 2
- No calcule la dosis por mg/kg ya que las variaciones no se relacionan con peso; la titulación sistemática es más importante 6, 4
Monitorización de efectos adversos
Los efectos adversos más comunes requieren seguimiento específico:
- Insomnio y supresión del apetito son los efectos adversos más frecuentes 4, 7
- Monitorice peso en cada visita, ya que los estimulantes pueden afectar el crecimiento 1
- Evalúe calidad del sueño y cambios en el apetito en cada ajuste de dosis 1, 3
- La proporción de participantes que experimentan eventos adversos no serios puede alcanzar 51.2%, incluyendo dificultad para dormir (17.9%), cefalea (14.4%) y disminución del apetito (31.1%) 7
Alternativa no estimulante si aparecen complicaciones
Si el paciente desarrolla hipertensión no controlada o complicaciones cardiovasculares relacionadas con los esteroides anabólicos:
- Cambie a atomoxetina 60-100 mg/día como alternativa más segura cardiovascularmente 1, 3
- Atomoxetina es sustancia no controlada con cobertura de 24 horas y menor impacto cardiovascular 1
- Requiere 6-12 semanas para efecto terapéutico completo, con tamaño de efecto moderado (0.7 vs 1.0 de estimulantes) 1
- Guanfacina de liberación prolongada (1-4 mg/día) puede reducir presión arterial mientras trata TDAH, útil si hay hipertensión comórbida 1, 3
Consideraciones sobre abuso de sustancias
El uso crónico de esteroides anabólicos indica historia de abuso de sustancias, lo que requiere precauciones adicionales:
- Prescriba formulaciones de acción prolongada con menor potencial de abuso y desviación 1
- Concerta utiliza sistema OROS resistente a manipulación, apropiado para pacientes con riesgo de abuso 1, 2
- Implemente seguimiento mensual para evaluar respuesta y monitorizar posible recaída en uso de sustancias 3
- Considere atomoxetina como primera línea si existe trastorno activo por uso de sustancias 1, 3
Errores comunes a evitar
- No asuma que 10 mg es dosis adecuada: 70% de adultos con TDAH responden cuando se titula apropiadamente hasta dosis terapéuticas 1, 3
- No ignore el riesgo cardiovascular aumentado: los esteroides anabólicos potencian los efectos cardiovasculares del metilfenidato 1
- No prescriba metilfenidato de liberación inmediata para uso "según necesidad": el TDAH requiere control sintomático consistente durante todo el día 1
- No discontinúe tratamiento efectivo solo por preocupaciones sobre "tomar medicación para siempre": el TDAH no tratado se asocia con mayor riesgo de accidentes, abuso de sustancias y deterioro funcional 1