How should methylphenidate (Ritalin) be dosed for a 38‑year‑old man with ADHD who is currently taking 10 mg once daily and has chronic anabolic‑steroid use that increases his cardiovascular risk?

Dosificación de Ritalin para un adulto de 38 años con TDAH y uso crónico de esteroides anabólicos

Para este paciente de 38 años con TDAH que actualmente toma 10 mg de metilfenidato una vez al día y tiene riesgo cardiovascular elevado por uso crónico de esteroides anabólicos, la dosis debe titularse sistemáticamente en incrementos de 10–15 mg semanales hasta alcanzar control sintomático óptimo, con una dosis objetivo de 20–30 mg diarios divididos en 2–3 tomas, sin exceder 60 mg/día. 1, 2

Protocolo de titulación recomendado

• No calcule la dosis basándose en peso corporal (mg/kg), ya que la variabilidad en la respuesta no se correlaciona con el peso; en su lugar, utilice titulación semanal sistemática en incrementos de 10–15 mg hasta alcanzar el máximo efectivo (hasta 60 mg/día). 1

• La dosis inicial actual de 10 mg una vez al día está en el extremo inferior del rango terapéutico y probablemente es subóptima. 3

• Aumente a 10 mg dos veces al día (antes del desayuno y almuerzo), luego incremente 5–10 mg semanalmente según la respuesta sintomática. 2, 1

• La dosis promedio efectiva para adultos es de 20–30 mg diarios, administrada en dosis divididas 2–3 veces al día, preferiblemente 30–45 minutos antes de las comidas. 2, 1

• La dosis máxima recomendada es de 60 mg diarios; dosis superiores rara vez son necesarias y no están recomendadas. 2, 1

• Las tasas de respuesta alcanzan 70–80% cuando se titula adecuadamente, con estudios mostrando 78% de mejoría versus 4% con placebo cuando se dosifica apropiadamente. 1

Consideraciones cardiovasculares críticas en este paciente

Evaluación basal obligatoria

• Antes de continuar o aumentar el metilfenidato, debe confirmarse que la presión arterial está bien controlada (<130/80 mmHg), ya que los esteroides anabólicos aumentan significativamente el riesgo cardiovascular. 4, 5

• Establezca parámetros cardiovasculares basales: presión arterial (sentado y de pie), frecuencia cardíaca, historia cardíaca personal y familiar detallada. 4, 1

• Obtenga historia específica de síncope, dolor torácico, palpitaciones, intolerancia al ejercicio, muerte súbita familiar antes de los 50 años, miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo. 4

Monitoreo durante la titulación

• Mida presión arterial y pulso en cada ajuste de dosis, ya que el metilfenidato puede elevar la presión arterial en promedio 1–4 mmHg y la frecuencia cardíaca 1–2 latidos por minuto. 4, 5

• El 5–15% de los pacientes pueden experimentar aumentos más sustanciales que requieren intervención. 4

• Si la presión arterial aumenta por encima de 130/80 mmHg durante la titulación, considere: reducir la dosis de metilfenidato, cambiar a medicamento alternativo para TDAH, o ajustar terapia antihipertensiva si es necesario. 4, 5

Contraindicaciones absolutas

• El metilfenidato está contraindicado en hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular sintomática, arritmias cardíacas graves, enfermedad coronaria o cardiopatía estructural conocida. 2, 1

• Si este paciente desarrolla cualquiera de estas condiciones debido al uso de esteroides anabólicos, debe suspenderse el metilfenidato y considerar alternativas no estimulantes. 4

Alternativas no estimulantes si el riesgo cardiovascular es prohibitivo

• Atomoxetina (60–100 mg/día) es la opción de primera línea no estimulante con impacto cardiovascular mínimo, aunque requiere 6–12 semanas para efecto completo. 4, 1

• Guanfacina de liberación prolongada (1–4 mg/día) o clonidina de liberación prolongada pueden ser particularmente beneficiosas, ya que pueden reducir la presión arterial en lugar de elevarla. 4, 1

Errores comunes a evitar

• No asuma que la dosis actual de 10 mg es adecuada; el 70% de los adultos con TDAH responden a estimulantes cuando se titulan apropiadamente, y la titulación sistemática hasta efecto óptimo es más importante que cálculos estrictos de mg/kg. 1

• No continúe el metilfenidato a cualquier dosis si la presión arterial está descontrolada; las guías ACC/AHA recomiendan explícitamente discontinuar o disminuir la dosis de anfetaminas (incluyendo metilfenidato) cuando la presión arterial está elevada. 5, 4

• No ignore el riesgo cardiovascular acumulativo del uso crónico de esteroides anabólicos; este paciente requiere monitoreo cardiovascular más frecuente que un paciente típico con TDAH. 5

• No use formulaciones de liberación inmediata múltiples veces al día en un paciente con riesgo cardiovascular; las formulaciones de acción prolongada proporcionan perfiles hemodinámicos más estables. 4

Recomendación de formulación

• Considere cambiar a formulaciones de acción prolongada (como Concerta) una vez que se establezca la dosis óptima, ya que proporcionan efectos cardiovasculares más suaves y estables durante el día, evitando picos y valles que pueden exacerbar la hipertensión. 4, 1

• Las formulaciones de acción prolongada mejoran la adherencia y reducen las fluctuaciones cardiovasculares asociadas con preparaciones de liberación inmediata. 1, 4