Resistencia a Ampicilina en Enterococos sin Resistencia a Meticilina o Vancomicina
Sí, es completamente posible que un enterococo sea resistente a ampicilina incluso cuando el panel molecular no detecta resistencia a meticilina o vancomicina, ya que estos son mecanismos de resistencia completamente independientes.
Mecanismos de Resistencia Independientes
Los enterococos pueden desarrollar resistencia a ampicilina a través de mecanismos que no tienen relación con la resistencia a vancomicina o meticilina:
E. faecium es intrínsecamente más resistente a penicilina/ampicilina que E. faecalis, con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) usualmente ≥16 μg/mL comparado con 2-4 μg/mL para E. faecalis 1
La resistencia a ampicilina en enterococos ocurre principalmente por alteraciones en las proteínas de unión a penicilina (PBPs) de baja afinidad, no por producción de beta-lactamasas en la mayoría de casos 2
La resistencia a meticilina es un concepto que no aplica a enterococos - la meticilina y otros antibióticos antiestafilocócicos (nafcilina) tienen actividad limitada o nula contra enterococos 1
Pruebas de Susceptibilidad Necesarias
Las guías de la American Heart Association establecen que los enterococos deben ser evaluados rutinariamente para susceptibilidad a penicilina/ampicilina y vancomicina mediante determinación de CIM (Clase I, Nivel de Evidencia A) 1:
La determinación de CIM para ampicilina es esencial porque los enterococos son relativamente resistentes comparados con estreptococos 1
Para cepas resistentes a beta-lactámicos, vancomicina o aminoglucósidos, se debe obtener susceptibilidad a daptomicina y linezolid (Clase I, Nivel de Evidencia C) 1
Los paneles moleculares que solo detectan genes van (vancomicina) o mecA (meticilina) no identificarán resistencia a ampicilina 3
Diferencias Entre Especies
La especie de enterococo es crítica para predecir resistencia:
E. faecalis causa aproximadamente 97% de endocarditis enterocócica y la mayoría permanece susceptible a beta-lactámicos 1
E. faecium representa solo 1-2% de casos pero tiene tasas significativamente más altas de resistencia antimicrobiana, incluyendo resistencia a ampicilina 1, 4
Las CIM de ampicilina son usualmente 1 dilución más bajas que las de penicilina 1
Opciones Terapéuticas para Resistencia a Ampicilina
Si se confirma resistencia a ampicilina pero susceptibilidad a vancomicina:
Vancomicina es la alternativa recomendada cuando el patógeno es resistente a ampicilina 4
Para infecciones invasivas, considerar daptomicina 10-12 mg/kg/día que es bactericida contra enterococos susceptibles 4, 5
Linezolid 600 mg cada 12 horas es bacteriostático pero efectivo, con tasas de éxito de 80-86% en infecciones crónicas 5, 6
Trampa Común a Evitar
No asuma que la ausencia de resistencia a vancomicina implica susceptibilidad a ampicilina - estos son mecanismos completamente diferentes y deben evaluarse independientemente mediante pruebas de susceptibilidad específicas con determinación de CIM 1. Los paneles moleculares que solo buscan genes específicos (van, mecA) no detectarán resistencia mediada por alteraciones en PBPs 2.