In an adult with confirmed Enterococcus bloodstream infection and pending susceptibility results, what empiric antibiotic regimen and dosing should be used until the antibiogram is available?

Tratamiento Empírico de Bacteremia por Enterococo

Régimen Antibiótico Recomendado

Para bacteremia por enterococo sin antibiograma disponible, inicie ampicilina 2 g IV cada 4 horas (12 g/día) más gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas, asumiendo función renal normal y que se trata de Enterococcus faecalis (97% de casos). 1

Fundamento de la Terapia Combinada

• Los enterococos son relativamente resistentes a penicilina, ampicilina y vancomicina como monoterapia, siendo inhibidos pero no eliminados 1
• La actividad bactericida requiere la acción sinérgica de un agente activo en pared celular (ampicilina, penicilina o vancomicina) combinado con un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina) 1
• Los aminoglucósidos solos no penetran adecuadamente la célula enterocócica; los agentes de pared celular aumentan la permeabilidad permitiendo concentraciones bactericidas del aminoglucósido 1

Dosis Específicas del Régimen Estándar

• Ampicilina: 2 g IV cada 4 horas (total 12 g/día) 1
• Gentamicina: 1 mg/kg IV cada 8 horas (ajustado por función renal) 1
• Alternativa si alergia a penicilina: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas más gentamicina 1

Consideraciones Críticas Antes del Antibiograma

Factores de Riesgo para Resistencia

Considere vancomicina empírica en lugar de ampicilina si el paciente tiene:

• Infección asociada a cuidados de salud o infección postoperatoria 1
• Exposición previa a cefalosporinas u otros antibióticos que seleccionan enterococos 1
• Inmunosupresión o enfermedad valvular cardíaca 1
• Material protésico intravascular 1
• Colonización conocida por enterococo resistente a vancomicina (ERV) 2

Limitaciones de la Terapia con Aminoglucósidos

• Aproximadamente 26-50% de cepas de E. faecalis ahora presentan resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, eliminando el efecto sinérgico 1
• La resistencia de alto nivel se define como CMI ≥500 μg/mL para gentamicina o ≥1000 μg/mL para estreptomicina 1
• En pacientes con aclaramiento de creatinina <50 mL/min, considere régimen alternativo desde el inicio 1

Régimen Alternativo Sin Aminoglucósidos

Si hay contraindicación para aminoglucósidos (insuficiencia renal, edad avanzada, riesgo de nefrotoxicidad), use ampicilina 2 g IV cada 4 horas más ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas. 1

Ventajas del Régimen Doble Beta-Lactámico

• Menor riesgo de nefrotoxicidad comparado con gentamicina (0% vs 23%, P<0.001) 1
• No requiere monitoreo de niveles séricos 1
• Efectivo contra cepas con resistencia de alto nivel a aminoglucósidos 1
• Tasas de curación microbiológica similares a regímenes con aminoglucósidos 1

Desventajas del Régimen Doble Beta-Lactámico

• Posibilidad de reacciones de hipersensibilidad a dos beta-lactámicos diferentes 1
• Si ocurre alergia, ambos fármacos deben suspenderse y cambiar a vancomicina-gentamicina 1

Duración Empírica del Tratamiento

• Bacteremia no complicada: 7-14 días 3
• Endocarditis de válvula nativa con síntomas <3 meses: 4 semanas 1
• Endocarditis de válvula nativa con síntomas >3 meses: 6 semanas 1
• Endocarditis de válvula protésica o material protésico: 6 semanas 1

Ajustes Según Antibiograma

Pruebas de Susceptibilidad Obligatorias

Una vez disponible el aislado, solicite inmediatamente: 1

• CMI de penicilina/ampicilina
• CMI de vancomicina
• Resistencia de alto nivel a gentamicina (para predecir sinergia)
• Si hay resistencia a beta-lactámicos, vancomicina o aminoglucósidos: susceptibilidad a daptomicina y linezolid 1

Desescalamiento de Terapia

• Si susceptible a ampicilina y sin resistencia de alto nivel a gentamicina: Continuar ampicilina-gentamicina 4, 5
• Si resistencia de alto nivel a gentamicina pero susceptible a ampicilina: Cambiar a ampicilina-ceftriaxona por 6 semanas 1
• Si resistente a ampicilina pero susceptible a vancomicina: Cambiar a vancomicina-gentamicina (si no hay resistencia de alto nivel) 1

Trampas Comunes y Precauciones

Monitoreo de Toxicidad

• Gentamicina: Niveles séricos pico (objetivo 3-4 μg/mL) y valle (<1 μg/mL), función renal cada 2-3 días 1
• Vancomicina: Niveles valle (objetivo 15-20 μg/mL para infecciones graves), función renal 1
• Daptomicina (si se usa): CPK semanal obligatorio con dosis altas (≥8 mg/kg) 6

Errores Frecuentes a Evitar

• No use cefalosporinas de tercera generación como monoterapia: Las cefalosporinas y penicilinas antiestafilocócicas tienen actividad mínima o nula contra enterococos 1
• No asuma eficacia clínica basándose solo en susceptibilidad in vitro a vancomicina o ampicilina: Se requiere sinergia con aminoglucósido para actividad bactericida 1, 7
• No prolongue aminoglucósidos innecesariamente: Considere curso corto de 2-3 semanas si hay mejoría clínica y riesgo de nefrotoxicidad 1

Situaciones Especiales

• Infección relacionada a catéter: La combinación ampicilina-gentamicina fue significativamente más efectiva que monoterapia cuando el catéter permaneció in situ (P<0.05) 5
• Paciente críticamente enfermo o choque séptico: Inicie terapia empírica inmediatamente sin esperar cultivos 3
• Sospecha de E. faecium resistente a vancomicina: No use terapia empírica anti-ERV a menos que el paciente tenga colonización conocida o sea receptor de trasplante hepático con infección hepatobiliar 1