In a 50‑kg elderly patient with severe acute pancreatitis, marked facial and upper‑extremity edema indicating fluid overload, a tendency toward hypotension, and a history of ischemic heart disease with an ejection fraction of about 35%, should fluid resuscitation be limited to approximately 0.5 mL kg⁻¹ h⁻¹ (≈25 mL/h) and managed conservatively?

Manejo de Líquidos en Pancreatitis Aguda Severa con Sobrecarga Hídrica y Cardiopatía

Recomendación Principal

En este paciente de 50 kg con pancreatitis aguda severa, sobrecarga hídrica evidente (edema facial y de extremidades superiores), tendencia a hipotensión y cardiopatía isquémica con FEVI 35%, debe SUSPENDERSE la reanimación hídrica agresiva y limitarse a 0.5 ml/kg/hora (25 ml/hora) o menos, priorizando el soporte vasopresor para la hipotensión en lugar de más líquidos. 1

Justificación Basada en Evidencia

Riesgo de Sobrecarga Hídrica

• La reanimación hídrica agresiva (>10 ml/kg/hora o >250-500 ml/hora) aumenta la mortalidad 2.45 veces y las complicaciones relacionadas con sobrecarga hídrica 2.85 veces sin mejorar los resultados clínicos 1

• La sobrecarga hídrica está asociada con peores desenlaces y mayor mortalidad, pudiendo precipitar o empeorar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 1

• En pacientes con cardiopatía isquémica y FEVI reducida (35%), la capacidad de manejar volumen está severamente comprometida, aumentando el riesgo de edema pulmonar y descompensación cardíaca 2

Estrategia de Manejo Específica

Restricción Hídrica Inmediata:

• Reducir los líquidos a 0.5 ml/kg/hora (25 ml/hora para 50 kg) o incluso menos si persiste el edema 1

• El volumen total de cristaloides debe mantenerse por debajo de 4,000 ml en las primeras 24 horas 1, 2

• Evitar bolos adicionales de líquidos dado que el paciente ya está sobrecargado 1

Manejo de la Hipotensión:

• La hipotensión en presencia de sobrecarga hídrica sugiere disfunción cardíaca o shock distributivo, NO hipovolemia 1

• Considerar soporte vasopresor (norepinefrina) en lugar de más líquidos para mantener la presión arterial 1

• Realizar evaluación hemodinámica con catéter de Swan-Ganz para medir presión de enclavamiento de arteria pulmonar, gasto cardíaco y resistencia sistémica, especialmente dado el compromiso cardiovascular preexistente 3, 2

Monitoreo Intensivo Requerido

Parámetros Hemodinámicos:

• Monitoreo horario de signos vitales, presión venosa central (PVC), frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 3, 2

• Gasto urinario objetivo >0.5 ml/kg/hora como marcador de perfusión tisular adecuada 1, 2

• Mediciones seriadas de hematocrito, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y lactato como marcadores de perfusión tisular 1, 2

Variables Dinámicas:

• Utilizar variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la respuesta a líquidos 1, 2

• Considerar ecocardiografía para evaluar función ventricular y respuesta a volumen 3

Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos

• Este paciente requiere manejo en UCI o unidad de alta dependencia con monitoreo completo 3, 4

• Acceso venoso periférico, línea venosa central para administración de líquidos y monitoreo de PVC, catéter urinario y sonda nasogástrica son requisitos mínimos 3, 2

• Catéter de Swan-Ganz está indicado dado el compromiso cardiocirculatorio y la falla de la reanimación inicial para producir mejoría clínica 3

Medidas Adicionales de Soporte

Soporte Nutricional:

• Iniciar nutrición enteral temprana (oral, nasogástrica o nasoyeyunal) dentro de 24-72 horas si se tolera 2, 4

• La nutrición enteral es preferible a la parenteral para prevenir falla intestinal y complicaciones infecciosas 2

Oxigenación:

• Mantener saturación arterial de oxígeno >95% con oxígeno suplementario 1

• Monitoreo continuo de gases arteriales para detectar hipoxia y acidosis tempranamente 3, 4

Antibióticos:

• NO administrar antibióticos profilácticos 1, 4

• Usar antibióticos solo cuando se documente infección específica (necrosis pancreática infectada, infecciones respiratorias, urinarias, biliares o relacionadas con catéteres) 3, 1

Errores Comunes a Evitar

• NO continuar con reanimación hídrica agresiva en presencia de sobrecarga evidente, ya que esto aumentará la mortalidad sin mejorar la perfusión 1

• NO interpretar la hipotensión como indicación automática de más líquidos cuando hay edema generalizado; esto sugiere disfunción cardíaca o shock distributivo 1

• NO esperar al deterioro hemodinámico para ajustar la estrategia de líquidos; la reevaluación frecuente es esencial 1

• NO usar soluciones de hidroxietil almidón (HES), ya que están contraindicadas 1

• Ajustar el volumen de líquidos según la edad, peso y condiciones renales y/o cardíacas preexistentes del paciente 1

Consideraciones Especiales en Adulto Mayor

• Los pacientes ancianos con pancreatitis aguda tienen mayor asociación con puntajes de Ranson más altos, estadías hospitalarias más prolongadas, mayores requerimientos de admisión a UCI, falla orgánica persistente y mortalidad general más alta 5

• La edad es un predictor independiente de mortalidad en pancreatitis aguda 5

• El reconocimiento temprano y la acción rápida son esenciales para mejorar los resultados en esta población 5