What is the appropriate gentamicin dosing regimen for adults, children, and neonates, and how should it be adjusted for renal impairment?

Dosis de Gentamicina

Dosis Estándar para Adultos con Función Renal Normal

Para adultos con función renal normal, administre gentamicina 3 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis (cada 8-12 horas), con niveles pico objetivo de 3-4 μg/mL y niveles valle <1 μg/mL. 1, 2

• La dosis estándar de 3 mg/kg/día debe dividirse en dosis iguales administradas cada 8 horas para la mayoría de las infecciones graves 3, 4
• Para infecciones que amenazan la vida, la FDA permite aumentar temporalmente a 5 mg/kg/día (1.7 mg/kg cada 8 horas), pero debe reducirse a 3 mg/kg/día tan pronto como sea clínicamente indicado 4
• La duración usual del tratamiento es de 7-10 días para la mayoría de las infecciones 4

Contexto Clínico Específico: Endocarditis

• Para endocarditis, la American Heart Association recomienda 3 mg/kg/día dividido cada 8 horas por 2 semanas cuando se combina con penicilina o ceftriaxona para estreptococos altamente susceptibles 5, 3
• La dosificación una vez al día NO está recomendada para endocarditis, ya que se requiere dosificación múltiple diaria para lograr el efecto sinérgico 1, 2

Dosis Pediátrica

Para niños mayores de 1 mes, administre 6-7.5 mg/kg/día (2-2.5 mg/kg cada 8 horas). 4

• Las dosis pediátricas no deben exceder las dosis máximas para adultos 5, 1
• Para lactantes y neonatos: 7.5 mg/kg/día (2.5 mg/kg cada 8 horas) 4
• Para neonatos prematuros o de término completo de una semana de edad o menos: 5 mg/kg/día (2.5 mg/kg cada 12 horas) 4

Ajustes Críticos para Insuficiencia Renal

Los pacientes con función renal alterada requieren reducción obligatoria de dosis y extensión de intervalos de dosificación basados en el aclaramiento de creatinina. 1, 3

Algoritmo de Ajuste por Función Renal:

• CrCl ≥60 mL/min: Intervalo de 24 horas, dosis estándar de 3 mg/kg 6
• CrCl 40-59 mL/min: Intervalo de 36 horas, dosis ajustada 6
• CrCl 20-39 mL/min: Intervalo de 48 horas, dosis ajustada 6
• CrCl <20 mL/min: Los regímenes de dos semanas están contraindicados; se requiere consulta obligatoria con especialista 1, 3

Método Alternativo de Ajuste:

• El intervalo entre dosis (en horas) puede aproximarse multiplicando el nivel de creatinina sérica (mg/100 mL) por 8 4
• Por ejemplo: paciente con creatinina de 2 mg/dL = intervalo de dosificación cada 16 horas 4
• Para dosificación cada 8 horas con función renal reducida: dividir la dosis normalmente recomendada por el nivel de creatinina sérica 4

Monitoreo Terapéutico de Fármacos (Obligatorio)

Todos los pacientes que reciben gentamicina requieren monitoreo de niveles séricos. 1, 2

Niveles Objetivo:

• Nivel pico: 3-4 μg/mL (medido 30-60 minutos después de completar la infusión) 5, 1, 2
• Nivel valle: <1 μg/mL (preferiblemente <0.5 mg/L para minimizar nefrotoxicidad) 1, 3, 7
• Evitar niveles pico prolongados >12 μg/mL 4
• Evitar niveles valle >2 μg/mL 4

Frecuencia de Monitoreo:

• Medir niveles pico y valle cuando sea factible durante la terapia 4
• Monitorear creatinina sérica al menos semanalmente durante la terapia 3
• El monitoreo es especialmente crítico en pacientes con farmacocinética altamente variable: ancianos, críticamente enfermos, niños, neonatos y pacientes en hemodiálisis 7

Poblaciones Especiales

Pacientes Críticamente Enfermos y Sépticos:

• Para pacientes sépticos hiperdinámicos, considere una dosis inicial de 7 mg/kg debido al aumento significativo del volumen de distribución 8
• El período de tratamiento debe ser corto (3-5 días) en pacientes críticamente enfermos 8

Pacientes Obesos:

• Basar la dosis en el peso corporal ajustado (adjusted body weight) en lugar del peso corporal total 7
• Una dosis inicial de 7 mg/kg basada en peso corporal ajustado aumenta la probabilidad de alcanzar el objetivo PK/PD 7

Pacientes Ancianos (>65 años):

• Deben recibir la duración efectiva más corta de gentamicina 3
• Son candidatos preferidos para regímenes más cortos de 2 semanas cuando sea apropiado 3
• Tienen riesgo significativamente mayor de complicaciones asociadas con gentamicina 3

Pacientes en Hemodiálisis:

• Una sesión de hemodiálisis de 8 horas puede reducir las concentraciones séricas de gentamicina en aproximadamente 50% 4
• La dosis recomendada al final de cada período de diálisis es 1-1.7 mg/kg dependiendo de la gravedad de la infección 4
• En niños, puede administrarse una dosis de 2 mg/kg 4

Consideraciones Críticas de Seguridad

Los fármacos nefrotóxicos concomitantes (AINEs, vancomicina) aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. 1

• La nefrotoxicidad ocurre en aproximadamente 4% de los pacientes, siendo irreversible en 25% de estos casos (1% en general) 6
• Los pacientes con disfunción del octavo par craneal deben evitar cursos prolongados 3
• Aumentar la dosis más allá de las cantidades recomendadas no mejora la eficacia pero aumenta el riesgo de nefrotoxicidad 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No use dosificación una vez al día para endocarditis enterocócica o estreptocócica - se requiere dosificación múltiple para efecto sinérgico 1, 2
• No use dosificación estándar en pacientes con función renal en deterioro - la gentamicina se acumula rápidamente y la toxicidad es dependiente de la concentración 1
• No continúe con intervalos de 24 horas en pacientes con CrCl <60 mL/min - requieren intervalos extendidos 6
• Los pacientes con desnutrición severa, insuficiencia renal y shock pueden estar en riesgo de acumulación con dosificación cada 24 horas 9

Cuándo Consultar Especialistas

Se requiere consulta obligatoria con enfermedades infecciosas, farmacia clínica o nefrología para: 1

• Pacientes con CrCl <50 mL/min que requieren terapia con gentamicina
• Función renal en rápido deterioro durante el tratamiento
• Falla en alcanzar niveles objetivo a pesar de ajustes de dosis
• Pacientes con CrCl <20 mL/min 1, 3