Ferritina Elevada Não É Sinônimo de Hemocromatose
Ferritina elevada NÃO é igual a hemocromatose hereditária—mais de 90% dos casos de hiperferritinemia são causados por condições secundárias como consumo crônico de álcool, inflamação, necrose celular, tumores e doença hepática gordurosa não alcoólica/síndrome metabólica, não por sobrecarga de ferro. 1
Abordagem Diagnóstica Algorítmica
Passo 1: Medir Saturação de Transferrina Simultaneamente
A saturação de transferrina (ST) é o teste mais importante para distinguir sobrecarga de ferro verdadeira de causas secundárias de hiperferritinemia. 2, 1, 3
- Se ST ≥45%: Suspeite de sobrecarga primária de ferro e proceda imediatamente ao teste genético HFE para mutações C282Y e H63D 2, 1, 3
- Se ST <45%: A sobrecarga de ferro é improvável e causas secundárias predominam—não prossiga com teste genético 1, 3, 4
Passo 2: Quando ST ≥45% - Investigar Hemocromatose Hereditária
Homozigose C282Y ou heterozigose composta C282Y/H63D confirmam hemocromatose hereditária relacionada ao HFE. 2, 1, 5
- A hemocromatose hereditária está presente em apenas 3-5 pessoas por 1000 na população geral 2
- Homozigose C282Y é mais prevalente em pessoas brancas não-hispânicas (0,44%) 2
- Apenas 10-28% dos homens homozigotos C282Y desenvolvem doença relacionada à sobrecarga de ferro, e apenas 1,2% das mulheres 6, 7
Passo 3: Quando ST <45% - Avaliar Causas Secundárias
As causas secundárias mais comuns incluem: 1
- Doença hepática: Consumo crônico de álcool, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)/síndrome metabólica, hepatite viral B ou C 1, 8
- Inflamação: Doença de Still do adulto, síndrome de resposta inflamatória sistêmica, infecções 1
- Malignidade: Tumores sólidos, linfomas, carcinoma hepatocelular 1
- Necrose celular: Lesão muscular, necrose hepatocelular 1
- Outras: Doença renal crônica, diabetes mellitus 1
Estratificação de Risco por Nível de Ferritina
Ferritina <1000 μg/L
- Baixo risco de dano orgânico com valor preditivo negativo de 94% para fibrose hepática avançada 2, 1
- Em homozigotos C282Y com enzimas hepáticas normais e idade <40 anos, a flebotomia terapêutica pode começar sem biópsia hepática 1, 3
Ferritina 1000-10.000 μg/L
- Risco aumentado de fibrose avançada/cirrose se sobrecarga de ferro estiver presente 1
- A combinação de ferritina >1000 μg/L, aminotransferases elevadas e contagem de plaquetas <200.000/μL prediz cirrose em 80% dos homozigotos C282Y 2, 1
- Considere biópsia hepática se ferritina >1000 μg/L com enzimas hepáticas elevadas ou plaquetas <200.000/μL 1, 3
Ferritina >10.000 μg/L
- Raramente representa sobrecarga simples de ferro—requer encaminhamento urgente ao especialista para avaliar condições potencialmente fatais 1, 3
- Considere doença de Still do adulto (medir fração de ferritina glicosilada <20% é 93% específica) 1
- Considere linfo-histiocitose hemofagocítica/síndrome de ativação macrofágica 1
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca use ferritina isoladamente sem saturação de transferrina para diagnosticar sobrecarga de ferro. 1, 3
- A ferritina é um reagente de fase aguda que se eleva na inflamação, doença hepática, malignidade e necrose tecidual independentemente dos estoques de ferro 2, 1
- Não assuma sobrecarga de ferro quando ST <45%—na população geral, sobrecarga de ferro NÃO é a causa mais comum de ferritina elevada 1
- Não deixe de fazer triagem em parentes de primeiro grau se hemocromatose relacionada ao HFE for confirmada 1, 5
Tratamento
Se Hemocromatose Hereditária Confirmada (Homozigoto C282Y com ST ≥45%)
Inicie flebotomia terapêutica imediatamente: 3
- Protocolo: Remover 500 mL de sangue semanalmente ou duas vezes por semana conforme tolerado 3
- Meta de ferritina: 50-100 μg/L 3
- A flebotomia previne cirrose hepática, câncer hepático primário, diabetes, hipogonadismo e cardiomiopatia quando iniciada antes do desenvolvimento de sobrecarga grave de ferro 3
Se Hiperferritinemia Secundária (ST <45%)
Trate a condição subjacente, não o número de ferritina em si. 3, 4