Is aripiprazole an appropriate treatment option for a 10‑year‑old child with frequent eye‑blinking and neck/shoulder jerks consistent with a tic disorder?

Aripiprazole untuk Gangguan Tic pada Anak

Ya, aripiprazole adalah pilihan pengobatan yang tepat dan efektif untuk anak usia 10 tahun dengan kedipan mata berulang dan sentakan leher/bahu yang konsisten dengan gangguan tic, tetapi hanya setelah terapi perilaku gagal dan diagnosis yang tepat telah dikonfirmasi. 1

Langkah Diagnostik Penting Sebelum Memulai Pengobatan

Sebelum mempertimbangkan aripiprazole, pastikan diagnosis yang benar:

• Konfirmasi fitur klinis inti tic: Gerakan harus menunjukkan suppressibility (dapat ditahan sementara), distractibility (berkurang saat perhatian dialihkan), suggestibility (dapat dipicu oleh sugesti), variabilitas (pola waxing-waning), dan sensasi premonitory (perasaan tidak nyaman sebelum tic muncul, biasanya pada anak >8 tahun). 1

• Singkirkan diagnosis alternatif: Tic berbeda dari gangguan gerak paroksismal kinesigenik (PKD) karena tic jauh lebih singkat dalam durasi. 2 Jangan salah diagnosis sebagai "habit cough" atau "psychogenic cough"—istilah usang ini harus diganti dengan "tic cough" atau "somatic cough disorder". 1

• Skrining komorbiditas wajib:

  • ADHD hadir pada 50-75% anak dengan gangguan tic 1
  • OCD atau perilaku obsesif-kompulsif pada 30-60% 1
  • Kesulitan belajar juga sering terjadi 1

Peringatan penting: Hindari pemeriksaan medis yang berlebihan—diagnosis terutama klinis, dan iatrogenik harm dari overinvestigation adalah morbiditas utama pada anak. 2, 1

Algoritma Pengobatan Bertahap

Langkah 1: Terapi Perilaku Sebagai Lini Pertama (WAJIB)

Habit reversal training (HRT) dan exposure with response prevention (ERP) harus menjadi pengobatan lini pertama sebelum mempertimbangkan farmakologi apapun. 1 ERP melibatkan pengalaman sensasi premonitory secara sengaja tanpa melakukan tic. 1

Langkah 2: Pertimbangkan Watchful Waiting

Hampir setengah pasien mengalami remisi spontan pada usia 18 tahun, membuat watchful waiting masuk akal pada kasus yang lebih ringan. 1 Keparahan tic umumnya menurun saat anak mendekati dewasa. 1

Langkah 3: Farmakologi Lini Pertama (Jika Terapi Perilaku Gagal)

Alpha-2 adrenergic agonists (clonidine atau guanfacine) adalah pilihan farmakologi lini pertama yang disukai, terutama ketika ADHD atau gangguan tidur komorbid hadir. 1 Obat-obatan ini memberikan efek "sepanjang hari" dan dapat meningkatkan tic dan gejala ADHD secara bersamaan. 1

• Harapkan 2-4 minggu sampai efek terapeutik terlihat 1
• Monitor nadi dan tekanan darah secara teratur 1
• Efek samping umum: somnolen, kelelahan, hipotensi; pemberian malam hari lebih disukai 1

Jika ADHD komorbid hadir: Atomoxetine atau guanfacine disukai karena tidak memperburuk tic. 3 Stimulan (terutama methylphenidate) dapat digunakan dengan aman—studi terkontrol ganda-buta menunjukkan stimulan tidak memperburuk tic pada mayoritas pasien. 1, 3

Langkah 4: Aripiprazole sebagai Terapi Lini Kedua

Aripiprazole diindikasikan ketika pasien dianggap treatment-refractory—yaitu setelah gagal dengan teknik perilaku DAN dosis terapeutik dari setidaknya tiga obat yang terbukti, termasuk obat anti-dopaminergik dan alpha-2 adrenergic agonists. 1

Bukti Efikasi Aripiprazole

Dua RCT pada populasi pediatrik (usia 6-17 tahun) menunjukkan efikasi signifikan:

• RCT pertama: 56% respons positif pada aripiprazole 5 mg versus 35% pada plasebo, dengan perbaikan signifikan pada Yale Global Tic Severity Scale. 1
• RCT kedua: 98 anak (usia 6-17) menggunakan aripiprazole dosis fleksibel (5-15 mg/hari) mengkonfirmasi temuan ini. 1
• Meta-analisis dari 7 studi (N=600) tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam pengurangan skor YGTSS total antara aripiprazole dan kontrol positif (haloperidol, tiapride). 4

Dosis dan Keamanan Aripiprazole

• Dosis awal: Mulai dengan dosis rendah (0.25 mg sebelum tidur untuk risperidone sebagai referensi; aripiprazole rata-rata 3.3 mg, kisaran 1.25-7.5 mg). 1, 5
• Titrasi: Tingkatkan secara bertahap untuk meminimalkan efek samping 1
• Efek samping umum: Drowsiness (5.1%-58.1%), peningkatan nafsu makan (3.2%-25.8%), mual (2%-18.8%), sakit kepala (2%-16.1%). 4 Peningkatan berat badan juga dilaporkan. 5
• Keamanan kardiak: Hindari koadministrasi dengan obat yang memperpanjang QT 1
• Risiko ekstrapyramidal: Lebih rendah dibandingkan antipsikotik tipikal, tetapi monitor pada dosis ≥2 mg/hari 1

Keuntungan aripiprazole: Studi terbuka menunjukkan perbaikan tidak hanya pada tic tetapi juga pada gejala OCD dan ADHD komorbid, meskipun ini mungkin sekunder dari pengurangan tic atau spesifik untuk terapi aripiprazole. 5

Pertimbangan Komorbiditas dalam Urutan Pengobatan

Ketika anak memiliki gejala ADHD atau OCD komorbid dengan tic, mengatasi ADHD terlebih dahulu dapat mengurangi tic yang dipicu stres. 6 Ini adalah strategi penting karena mengoptimalkan pengobatan komorbiditas selama setidaknya 6 bulan diperlukan sebelum mempertimbangkan intervensi lanjutan. 1

Peringatan Klinis Kritis

• Jangan gunakan antipsikotik tipikal sebagai lini pertama karena risiko tardive dyskinesia ireversibel yang lebih tinggi 1
• Hindari benztropine atau trihexyphenidyl untuk mengelola gejala ekstrapyramidal pada populasi ini 1
• Pimozide memerlukan monitoring kardiak karena risiko perpanjangan QT yang signifikan 1
• Deep brain stimulation hanya untuk kasus berat yang refrakter terhadap pengobatan dengan gangguan fungsional signifikan, dan hanya untuk pasien di atas 20 tahun 1

Monitoring dan Follow-Up

• Nilai kualitas hidup terkait kesehatan menggunakan instrumen spesifik penyakit (misalnya GTS-QOL) karena kesejahteraan pasien adalah motif pengobatan utama 1
• Monitor kepatuhan pengobatan dan faktor psikososial yang dapat mengganggu hasil 1
• Dokumentasikan dampak pada fungsi dan kualitas hidup sebagai aspek penting dari penilaian 1