How should gabapentin be used to treat menopausal hot flashes and sweating in a 45‑55‑year‑old peri‑ or postmenopausal woman already taking venlafaxine ≥75 mg daily, including dosing, titration, efficacy, and safety?

Габапентин для лечения приливов у женщин в менопаузе

Прямая рекомендация

Габапентин 900 мг/сутки является эффективным препаратом первой линии для лечения менопаузальных приливов, особенно у пациенток, уже принимающих венлафаксин ≥75 мг/сутки, поскольку он не имеет лекарственных взаимодействий и может использоваться в качестве альтернативы или при недостаточной эффективности СИОЗСН. 1, 2, 3

Эффективность габапентина

Клинические результаты

• Габапентин 900 мг/сутки снижает частоту приливов на 45-51% по сравнению с 26-31% при приеме плацебо (абсолютная разница составляет примерно 2,05 приливов в день меньше по сравнению с плацебо). 1, 3, 4

• Снижение комбинированного показателя тяжести приливов (частота × интенсивность) составляет 46-54% против 31% при приеме плацебо. 1, 4

• Габапентин является единственным негормональным препаратом, продемонстрировавшим эквивалентную эффективность с эстрогенами в лечении приливов, хотя это основано на небольшом исследовании с 20 пациентками в каждой группе. 1, 5

Сравнительная эффективность

• Габапентин превосходит СИОЗС/СИОЗСН по эффективности: среднее снижение ежедневных приливов составляет -2,05 для габапентина против -1,13 для СИОЗС/СИОЗСН и -0,95 для клонидина. 2, 3

• Мета-анализ 2020 года подтвердил значительное снижение частоты (стандартизированная средняя разница 2,99), длительности (0,89) и комбинированного показателя (2,31) приливов. 6

Алгоритм дозирования

Схема титрования

Начинайте с 300 мг/сутки и титруйте до 900 мг/сутки в течение 1-3 недель для достижения оптимальной эффективности. 3

• Быстрое начало действия: значительное улучшение наблюдается в течение первой недели лечения. 1, 3

• Оценка ответа на лечение: проводите оценку через 4 недели; если ответа нет к этому времени, лечение вряд ли будет эффективным. 1, 2, 3

• Устойчивая эффективность сохраняется до 12 недель. 1, 3

Дозозависимый эффект

• Габапентин 300 мг/сутки показывает минимальную эффективность. 7

• Доза 900 мг/сутки является оптимальной для достижения клинически значимого снижения приливов. 1, 3, 4

• В открытых исследованиях дозы до 2700 мг/сутки были связаны с дополнительным снижением частоты приливов на 54% и комбинированного показателя на 67% от исходного уровня. 4

Применение у пациенток, принимающих венлафаксин

Клинический контекст

• Поскольку пациентка уже принимает венлафаксин ≥75 мг/сутки (оптимальная доза для приливов, обеспечивающая снижение на 61%), габапентин следует рассматривать, если: 1
  • Приливы сохраняются, несмотря на адекватную дозу венлафаксина (≥75 мг/сутки в течение ≥4 недель)
  • Развились побочные эффекты венлафаксина (сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, запор)
  • Возникла сексуальная дисфункция на фоне приема венлафаксина
  • Пациентка принимает тамоксифен (хотя венлафаксин имеет слабое влияние на CYP2D6, габапентин не имеет взаимодействий вообще)

Важное предостережение

НЕ комбинируйте габапентин с венлафаксином одновременно — исследования не показали преимуществ добавления габапентина к СИОЗС/СИОЗСН. 1, 2

• Если венлафаксин неэффективен после 4 недель при дозе 75 мг/сутки, переключитесь на габапентин в качестве альтернативной монотерапии. 1

Ключевые преимущества габапентина

Профиль безопасности

• Отсутствие лекарственных взаимодействий, особенно важно для пациенток, принимающих тамоксифен (в отличие от пароксетина и флуоксетина, которые ингибируют CYP2D6 и снижают эффективность тамоксифена). 1, 2, 3

• Не вызывает сексуальную дисфункцию, в отличие от СИОЗС/СИОЗСН. 1, 3

• Отсутствие синдрома отмены, в отличие от пароксетина и венлафаксина. 1, 3

• Нет абсолютных противопоказаний. 1, 3

Дополнительные преимущества

• Обеспечивает дополнительную пользу при сопутствующей нейропатической боли, если она присутствует. 3

• Эффективен в различных популяциях: пациентки с раком молочной железы (снижение на 49%), женщины с химически/хирургически индуцированной менопаузой (54%) и спонтанной менопаузой (51%). 1, 3

Побочные эффекты и переносимость

Частые побочные эффекты

• Головокружение, неустойчивость и сонливость возникают у 20% пациенток, но значительно улучшаются после первой недели лечения и в основном разрешаются к 4-й неделе. 1, 3

• Относительный риск головокружения/неустойчивости составляет 6,94 по сравнению с плацебо, а усталости/сонливости — 4,78. 8

Частота прекращения лечения

• Частота прекращения лечения из-за побочных эффектов составляет примерно 10% в клинических исследованиях, что ниже, чем у клонидина (40%), и сопоставимо с СИОЗС/СИОЗСН (10-20%). 1, 3, 8

• Побочные эффекты обычно транзиторные и не являются достаточными для прекращения приема габапентина большинством женщин. 1

Механизм действия

Центральная терморегуляция

• Габапентин действует через центры регуляции температуры в гипоталамусе, которые контролируют терморегуляторную установочную точку организма и вазомоторные реакции. 7

• Как аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), габапентин, вероятно, стабилизирует нейрональную возбудимость в терморегуляторных путях, предотвращая неадекватное запуск реакций теплоотдачи, проявляющихся в виде приливов. 7

Клинические последствия механизма

• Быстрое начало действия в течение одной недели предполагает прямую модуляцию терморегуляторных цепей, а не требование долгосрочных нейропластических изменений. 7

• Отсутствие взаимодействий с тамоксифеном происходит потому, что габапентин не влияет на ферменты цитохрома P450, в отличие от СИОЗС, которые нарушают метаболизм тамоксифена через ингибирование печеночных ферментов. 7

Особые клинические ситуации

Пациентки с раком молочной железы, принимающие тамоксифен

• Габапентин особенно предпочтителен, обеспечивая снижение приливов на 49% без лекарственных взаимодействий. 3

• Абсолютно избегайте пароксетина и флуоксетина у пациенток, принимающих тамоксифен, поскольку они мощно ингибируют CYP2D6 и блокируют превращение тамоксифена в активные метаболиты. 1, 2

• Венлафаксин и циталопрам имеют слабое или отсутствующее влияние на CYP2D6 и могут быть лучшими терапевтическими альтернативами среди СИОЗС/СИОЗСН у пациенток с раком молочной железы, но габапентин остается наиболее безопасным вариантом. 1

Пациентки с сексуальной дисфункцией

• Используйте габапентин в качестве терапии первой линии у пациенток с опасениями по поводу сексуальной дисфункции или если она развилась на фоне приема СИОЗС/СИОЗСН. 1, 3

Клинические ошибки, которых следует избегать

Критические ошибки

• НЕ комбинируйте габапентин с прегабалином или не добавляйте один к другому, поскольку нет доказанной пользы от комбинирования противосудорожных препаратов для лечения приливов. 2

• НЕ используйте пароксетин или флуоксетин у пациенток, принимающих тамоксифен. 2

• Не продолжайте лечение габапентином более 4 недель без ответа — если улучшения нет к этому времени, лечение вряд ли будет эффективным. 1, 2

Оптимизация переносимости

• Предупредите пациенток, что головокружение и сонливость являются обычными в первую неделю, но обычно разрешаются к 4-й неделе. 1, 3

• Используйте постепенное титрование в течение 1-3 недель для минимизации побочных эффектов. 3