Оппозиционно-вызывающее расстройство у детей
Определение и диагностические критерии
Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) представляет собой устойчивый паттерн негативистического, враждебного или вызывающего поведения, длящийся минимум 6 месяцев и вызывающий функциональные нарушения как минимум в одной из трех сфер: дома, в школе или в социальных отношениях 1.
Основные клинические проявления
Расстройство характеризуется следующими признаками:
- Повторяющиеся паттерны гневного/раздражительного настроения, спорящего/вызывающего поведения или мстительности 2, 3
- Проблемы с контролем темперамента и гневные, мстительные реакции, направленные преимущественно на авторитетные фигуры 1
- Отсутствие серьезных антисоциальных нарушений прав других людей или возрастных социальных норм, что отличает ОВР от расстройства поведения 1, 2
Важные диагностические нюансы
Поведение должно либо не соответствовать стадии развития ребенка, либо быть значительно более выраженным, чем нормативная оппозиционность для данного возраста 1, 2. Это критически важно, поскольку нормативное оппозиционное поведение встречается в возрасте 2-3 лет и в раннем подростковом периоде 1.
Распространенность ОВР составляет 3-5% в популяции, с началом обычно до 8 лет 4. Диагноз чаще встречается у мальчиков, особенно до подросткового возраста 4.
Этиология и факторы риска
Многофакторная модель развития
ОВР возникает из сложного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов риска, а не из одной причины 1.
Биологические факторы
- Семейная кластеризация расстройств, включая дефицит внимания/гиперактивность (СДВГ) и другие поведенческие расстройства 1
- Генетические и нейробиологические факторы играют существенную роль 5
Психологические факторы
- Небезопасная привязанность (особенно тревожно-избегающая) связана с проявлениями поведенческих расстройств 1
- Дефицитная обработка социальной информации: агрессивные дети недостаточно используют социальные подсказки, приписывают враждебные намерения сверстникам, генерируют меньше решений проблем и ожидают вознаграждения за агрессивные реакции 1
- Коморбидность с СДВГ, ОВР и расстройством поведения связана с множественными факторами риска, начинающимися в младенчестве 1
Социальные факторы
- Внутрисемейные процессы: принудительные семейные процессы, отсутствие родительского надзора, недостаток позитивного родительского участия, непоследовательные дисциплинарные практики или откровенное жестокое обращение 1, 6
- Экологические факторы: бедность, отсутствие структуры, насилие в сообществе 1
- Родители могут непреднамеренно подкреплять принудительное или оппозиционное поведение ребенка, например, выполняя задачи, изначально назначенные ребенку, или отступая от требований при эскалации оппозиционности 1
Клиническая оценка
Систематический подход к диагностике
Оценка ОВР включает получение информации непосредственно от ребенка, а также от родителей относительно основных симптомов ОВР, возраста начала, продолжительности симптомов и степени функциональных нарушений 1, 3.
Ключевые компоненты оценки
- Опрос ребенка/подростка, родителей и, когда возможно, учителей о симптомах во всех сферах, признавая, что согласие между информантами обычно низкое, но каждая перспектива предоставляет уникальную клиническую ценность 3
- Самоотчет подростка особенно важен для скрытых форм поведения и лучше предсказывает стабильность 3
- Функциональный анализ поведения ребенка: идентификация предшествующих факторов и последствий поведения ребенка, а также поведения родителей и других лиц, которое может подкреплять проблемное поведение 1, 7
Дифференциальная диагностика
Разграничение ОВР от нормативного оппозиционного поведения, транзиторных антисоциальных актов и расстройства поведения имеет первостепенное значение 1.
- Изолированные случаи оппозиционного поведения у ребенка с хорошим преморбидным функционированием и сохраненным функционированием в большинстве текущих сфер более вероятно связаны с позитивным прогнозом 1
- Необходимо тщательно исследовать возможность того, что оппозиционность ребенка вызвана или спровоцирована случаями физического насилия, сексуального насилия или пренебрежения 1
- Дети иногда становятся оппозиционными в ответ на чрезмерные и нереалистичные родительские требования 1
Оценка коморбидности
Систематический скрининг на коморбидные состояния, которые могут объяснить или усугубить поведенческие проблемы: депрессия, тревога, употребление психоактивных веществ, расстройства обучения и расстройства аутистического спектра 2, 3.
- ОВР обычно высоко коморбидно с другими расстройствами, особенно СДВГ, расстройством поведения и расстройствами настроения 7, 8
- Лечение коморбидной депрессии или тревоги может улучшить симптомы ОВР, предполагая, что они могут быть первичными драйверами 2
- Скрининг на употребление психоактивных веществ у всех подростков, так как это частая коморбидность 3
Использование стандартизированных инструментов
Применение как эмпирико-количественных мер (Контрольный список поведения ребенка), так и клинико-диагностических подходов (структурированные интервью), поскольку они предоставляют дополняющую информацию 2.
Распространенные диагностические ошибки
- Избегайте чрезмерной патологизации психосоциальных реакций: сначала попробуйте психосоциальные вмешательства (семейная терапия, школьные приспособления, работа с травмой), когда факторы окружающей среды выражены 2
- Девочки могут проявлять агрессию через косвенные, вербальные и реляционные средства, не охваченные текущими диагностическими критериями, которые фокусируются на явной физической агрессии 1, 2
- Оппозиционно-вызывающее поведение может присутствовать в одних условиях и отсутствовать в других: обычно ребенок может быть трудным с родителями, но послушным в школе 1
Лечение
Первая линия терапии
Поведенческая терапия для ребенка и членов семьи улучшает симптомы ОВР и является первой линией лечения 7, 9, 8.
Тренинг родительского управления
Тренинг родительского управления должен фокусироваться на снижении подкрепления деструктивного поведения, увеличении подкрепления просоциального поведения и применении последовательных, предсказуемых последствий 7, 9.
Эффективные программы включают:
- Parent Management Training (PMT) 9
- Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) 9
- Incredible Years program 9
- Triple-P Positive Parenting Program 9
Относительно краткие родительские вмешательства производят эффекты лечения большого размера в раннем детстве 4.
Индивидуальные программы для ребенка
Фармакологическое лечение
Медикаменты не рекомендуются как первая линия лечения ОВР; однако лечение коморбидных психических состояний медикаментами часто улучшает симптомы ОВР 7, 8.
Специфические показания
- Если СДВГ присутствует наряду с ОВР, стимуляторы или атомоксетин могут улучшить как симптомы СДВГ, так и оппозиционное поведение 7
- При тяжелой агрессии атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, могут рассматриваться после того, как психосоциальные вмешательства были опробованы 7
Мультимодальный подход
Мультимодальное лечение, сочетающее тренинг родительского управления, индивидуальный тренинг навыков решения проблем и медикаменты для коморбидных состояний, рекомендуется 7.
Прогноз и долгосрочные последствия
Взрослые и подростки с историей ОВР имеют более 90% вероятность диагностирования другого психического заболевания в течение жизни 8.
- Они находятся в группе высокого риска развития социальных и эмоциональных проблем во взрослом возрасте, включая суицид и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 8
- Детское ОВР является одним из наиболее распространенных предшественников других проблем психического здоровья, которые могут возникнуть на протяжении всей жизни 4
- Раннее вмешательство направлено на предотвращение развития расстройства поведения, злоупотребления психоактивными веществами и делинквентности, которые могут вызвать пожизненные социальные, профессиональные и академические нарушения 8