In a patient with typical gastro‑oesophageal reflux disease refractory to full‑dose proton‑pump inhibitor therapy, what is the role of the vagus nerve in pathophysiology and how should vagally mediated mechanisms be managed?

Hubungan Vagus dan GERD: Peran Patofisiologi dan Manajemen

Nervus vagus memainkan peran sentral dalam patofisiologi GERD melalui dua mekanisme utama: jalur refleks yang memicu reaksi saluran napas yang dimediasi vagal, dan kontrol motor langsung terhadap sfingter esofagus bawah (LES) dan diafragma krural. 1

Mekanisme Patofisiologi Vagal dalam GERD

Jalur Refleks (Reflex Pathway)

• Nervus vagus menghubungkan esofagus dengan saluran napas melalui jalur refleks sentral, di mana asam esofagus dapat memicu bronkospasme, sekresi mukus, dan batuk tanpa aspirasi langsung ke saluran napas. 1

• Refluksat tidak perlu mencapai esofagus proksimal atau saluran napas untuk memicu gejala ekstraesofageal—monitoring pH menunjukkan bahwa refleks saluran napas (sekresi mukus, bronkospasme, batuk) dapat dipicu langsung dari lambung atau esofagus distal. 1

• Refleks ini secara efektif dikurangi atau dihilangkan dengan vagotomi, menunjukkan bahwa nervus vagus adalah jalur esensial untuk gejala respiratori terkait GERD. 1

Kontrol Motor Vagal

• Nervus vagus mengontrol relaksasi LES melalui dorsal motor nucleus, dengan neuron preganglionic yang melepaskan neurotransmitter inhibitori (nitric oxide, VIP) yang menyebabkan relaksasi LES. 2

• Diafragma krural memiliki innervasi vagal sensorik dan motorik yang unik, terpisah dari nervus frenikus, yang berfungsi sebagai substrat umum untuk kontrol motor barrier refluks. 3

• Aferen vagal di diafragma krural menunjukkan mekanosensitivitas terhadap distorsi gastroesophageal junction, memberikan umpan balik sensorik yang mengkoordinasikan barrier antireflux. 3

Sensitisasi Vagal

• Pasien GERD menunjukkan ambang batas persepsi esofagus yang menurun (5.1 ± 1.5 mA vs 7.8 ± 2.0 mA pada kontrol sehat), meskipun fungsi nervus vagus tetap normal, menunjukkan hipersensitivitas perifer. 4

• Tantangan asam esofagus secara signifikan mengurangi konsentrasi capsaicin yang dihirup yang diperlukan untuk memicu batuk, menunjukkan bahwa refluksat mensensitisasi refleks batuk melalui integrasi dan amplifikasi input sensorik vagal paralel di SSP. 1

Manajemen Mekanisme yang Dimediasi Vagal pada GERD Refrakter

Evaluasi Diagnostik Awal

• Lakukan endoskopi saluran cerna atas dengan image enhancement untuk menilai anatomi, stratifikasi keparahan GERD, dan menyingkirkan diagnosis alternatif (esofagitis eosinofilik, infeksi, cedera pil, hernia hiatus). 1, 5

• Konfirmasi timing PPI yang tepat (30 menit sebelum makan) dan dosis adekuat untuk menyingkirkan supresi asam yang tidak memadai karena masalah dosis atau kepatuhan. 5

• Lakukan testing fungsional dengan pH-impedance monitoring dan manometri esofagus untuk mengidentifikasi penyebab mendasar refraktori PPI dan membedakan pasien dengan sindrom terkait reflux dari yang tidak terkait reflux. 5, 6

Optimalisasi Terapi Medis

• Tingkatkan terapi PPI menjadi dosis dua kali sehari atau pertimbangkan beralih ke PPI yang berbeda untuk pasien dengan reflux asam persisten. 5

• Tambahkan alginat ke terapi PPI untuk meningkatkan resolusi heartburn pada pasien dengan non-erosive reflux disease (NERD). 1, 5

• Untuk reflux asam lemah atau non-asam, tambahkan baclofen (agonis GABA) untuk menurunkan episode reflux dan persentase waktu dengan pH <4 melalui modulasi aktivitas vagal. 5

• Pertimbangkan agen prokinetik seperti metoclopramide untuk meningkatkan tekanan LES dan mempercepat pengosongan lambung, meskipun efikasi terbatas dan efek samping umum. 5

Modulasi Nyeri untuk Hipersensitivitas Vagal

• Untuk pasien dengan heartburn fungsional atau hipersensitivitas esofagus, gunakan modulator nyeri dosis rendah seperti antidepresan trisiklik atau selective serotonin reuptake inhibitors untuk mengatasi persepsi nyeri yang berubah. 1

• Latihan pernapasan abdominal telah dilaporkan meningkatkan skor kualitas hidup pada pasien dengan GERD, kemungkinan melalui modulasi tonus vagal. 1

Investigasi Gejala Ekstraesofageal

• Untuk gejala ekstraesofageal persisten (batuk kronis, suara serak, asma) yang gagal dengan terapi PPI, selidiki penyebab non-GERD sebelum melanjutkan ke endoskopi atau testing fungsional—gejala ini paling tidak mungkin diselesaikan dengan pengobatan PPI karena sering tidak disebabkan oleh GERD. 1

• Gunakan pendekatan multidisiplin dengan komunikasi antara pulmonologi, otolaringologi, dan gastroenterologi untuk hasil terbaik pada pasien dengan dugaan manifestasi ekstraesofageal. 1

• Pahami bahwa hingga 75% pasien dengan manifestasi ekstraesofageal terkait reflux tidak menunjukkan gejala GERD klasik seperti heartburn atau regurgitasi. 7

Intervensi Bedah

• Pertimbangkan operasi antireflux (fundoplikasi laparoskopi) untuk pasien dengan GERD yang terdokumentasi secara objektif yang gagal dengan terapi medis dan fungsi peristaltik yang terpelihara—operasi telah menunjukkan peningkatan kualitas hidup yang signifikan secara statistik pada 3 bulan dan 1 tahun dibandingkan terapi medis. 1, 5

• Fundoplikasi secara langsung mengatasi mekanisme vagal dengan memperkuat barrier mekanis di gastroesophageal junction, mengurangi episode transient LES relaxation yang dimediasi vagal. 8

Peringatan Klinis Penting

• Jangan melanjutkan terapi PPI empiris jika uji coba dosis tinggi (misalnya, omeprazole 40 mg dua kali sehari) gagal setelah 12 minggu—lanjutkan ke evaluasi objektif dengan pH-impedance monitoring daripada melanjutkan pengobatan empiris. 7, 5

• Hindari NSAID seperti ibuprofen pada pasien dengan GERD atau gejala reflux, karena mereka menyebabkan cedera mukosa langsung dan disfungsi barrier usus yang memperburuk reflux terlepas dari timing dengan makanan. 9

• Modifikasi gaya hidup, terutama penurunan berat badan pada mereka yang kelebihan berat badan atau obesitas, dapat meningkatkan kontrol gejala—penurunan >3.5 unit BMI menunjukkan OR 3.95 untuk hilangnya gejala reflux saat menggunakan setidaknya pengobatan antireflux mingguan. 1