What is the emergency management of an adult or child presenting with a generalized tonic‑clonic seizure/status epilepticus?

Tratamiento de Emergencia para Convulsiones

Para cualquier paciente con convulsión activa, administre lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min inmediatamente como tratamiento de primera línea, con una eficacia del 65% para terminar el estado epiléptico. 1, 2

Acciones Críticas Inmediatas (0-5 minutos)

Tratamiento de Primera Línea: Benzodiazepinas

• Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min es el agente preferido debido a su mayor duración de acción comparado con otros benzodiazepinas y eficacia superior sobre diazepam (59.1% vs 42.6%) 1, 2, 3
• Si no hay acceso IV disponible, administre midazolam 0.2 mg/kg IM (máximo 6 mg) o midazolam intranasal/bucal 2, 4
• Tenga equipo de vía aérea inmediatamente disponible ANTES de administrar cualquier benzodiazepina, ya que puede ocurrir depresión respiratoria 1, 5
• Verifique glucosa capilar inmediatamente y corrija hipoglucemia mientras administra tratamiento—esta es una causa rápidamente reversible 2, 3

Definición operacional: El estado epiléptico se define como convulsiones que duran ≥5 minutos o convulsiones múltiples sin recuperación de la conciencia entre ellas 1, 2

Tratamiento de Segunda Línea (5-20 minutos)

Si las convulsiones continúan después de dosis adecuadas de benzodiazepinas, escale inmediatamente a agentes de segunda línea. 1, 2

Los tres agentes de segunda línea tienen eficacia equivalente (45-47% de cese de convulsiones a los 60 minutos), por lo que la selección debe basarse en el perfil de seguridad y contraindicaciones específicas del paciente 4, 3:

Opciones de Segunda Línea (en orden de preferencia por seguridad):

1. Valproato 20-30 mg/kg IV (máximo 3000 mg) en 5-20 minutos

   • Eficacia: 88% con 0% riesgo de hipotensión 1, 2, 3
   • Perfil de seguridad superior a fenitoína 2, 4
   • CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA: Mujeres en edad fértil debido a riesgo significativo de malformaciones fetales 2

2. Levetiracetam 30 mg/kg IV (máximo 2500-3000 mg) en 5 minutos

   • Eficacia: 68-73% con efectos cardiovasculares mínimos 1, 2, 3
   • Riesgo de hipotensión: 0.7%, tasa de intubación: 20% 3
   • No requiere monitoreo cardíaco continuo 2

3. Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV a velocidad máxima de 150 PE/min

   • Eficacia: 84% pero con 12% riesgo de hipotensión 1, 2, 3
   • Requiere monitoreo ECG y presión arterial continuos 2, 6
   • Tasa de intubación: 26.4% 3

4. Fenobarbital 20 mg/kg IV en 10 minutos

   • Eficacia: 58.2% como agente inicial 1, 2
   • Mayor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 2

Acciones Simultáneas Críticas

Mientras administra anticonvulsivantes, busque y trate causas subyacentes 1, 4:

• Hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia
• Toxicidad por drogas o síndromes de abstinencia
• Infección del SNC (meningitis, encefalitis)
• Accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral
• No retrase la administración de anticonvulsivantes para obtener neuroimagen 2, 3

Tratamiento de Tercera Línea: Estado Epiléptico Refractario (20+ minutos)

El estado epiléptico refractario se define como convulsiones que continúan a pesar de benzodiazepinas y un agente de segunda línea. 2, 3

Inicie en esta etapa:

• Monitoreo EEG continuo para guiar la terapia y detectar actividad convulsiva no convulsiva 2, 3
• Prepare para intubación y soporte ventilatorio 2, 3

Agentes Anestésicos (en orden de preferencia):

1. Infusión de Midazolam

   • Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV 2, 3
   • Infusión continua: 1 mg/kg/min, titular hasta máximo 5 mg/kg/min cada 15 minutos 2, 3
   • Eficacia: 80% con 30% riesgo de hipotensión 2, 3

2. Propofol

   • Bolo: 2 mg/kg 2, 3
   • Infusión: 3-7 mg/kg/hora 2, 3
   • Eficacia: 73% con 42% riesgo de hipotensión 2, 3
   • Requiere ventilación mecánica pero tiempo de ventilación más corto que barbitúricos (4 días vs 14 días) 2

3. Pentobarbital

   • Bolo: 13 mg/kg 2, 3
   • Infusión: 2-3 mg/kg/hora 2, 3
   • Eficacia más alta: 92% pero 77% riesgo de hipotensión requiriendo vasopresores 2, 3
   • Ventilación mecánica prolongada (media 14 días) 2

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA use bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio)—solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa la actividad convulsiva eléctrica y el daño cerebral 2
• NO salte a agentes de tercera línea hasta que se hayan probado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 2
• NO use diazepam intramuscular debido a absorción errática—use vía rectal en su lugar si se considera administración IM 2
• NO atribuya estado mental alterado únicamente a estado postictal—obtenga EEG urgente si el paciente no despierta en el tiempo esperado, ya que el estado epiléptico no convulsivo ocurre en >50% de casos 2

Monitoreo Esencial

• Monitoreo continuo de signos vitales, particularmente estado respiratorio y presión arterial, independientemente de la vía de administración 2, 3
• Monitoreo EEG continuo durante todo el proceso de reducción gradual y por al menos 24-48 horas después de la discontinuación 2
• Tenga vasopresores inmediatamente disponibles cuando use agentes anestésicos 2

Pronóstico

• La mortalidad del estado epiléptico varía de 5-22%, alcanzando 65% en casos refractarios 1, 3
• Aproximadamente 16-26% de pacientes con estado epiléptico requieren intubación endotraqueal 4, 3