What is the emergency treatment for convulsive status epilepticus?

Tratamiento del Estado Mal Convulsivo

Administre lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min inmediatamente como tratamiento de primera línea para cualquier paciente con convulsiones activas, con una eficacia del 65% en la terminación del estado epiléptico. 1

Tratamiento de Primera Línea (0-5 minutos)

Benzodiazepinas:

• Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min es el agente preferido debido a su mayor duración de acción y eficacia superior comparado con diazepam (59.1% vs 42.6% de cese de convulsiones) 1
• Si no hay acceso IV disponible, administre midazolam 0.2 mg/kg IM (máximo 6 mg) 1
• Tenga equipo de vía aérea inmediatamente disponible antes de administrar cualquier benzodiazepina debido al riesgo de depresión respiratoria 1

Acciones simultáneas críticas:

• Verifique glucosa capilar inmediatamente y corrija hipoglucemia 1
• Busque y trate causas reversibles: hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección del SNC, accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal y síndromes de abstinencia 1

Tratamiento de Segunda Línea (5-20 minutos)

Si las convulsiones persisten después de benzodiazepinas adecuadas, escale inmediatamente a uno de los siguientes agentes 1:

Opciones ordenadas por perfil de seguridad:

1. Valproato 20-30 mg/kg IV (máximo 3000 mg) durante 5-20 minutos

   • Eficacia del 88% con 0% de riesgo de hipotensión 1
   • Perfil de seguridad superior comparado con fenitoína 1
   • Contraindicación absoluta: mujeres en edad fértil debido al riesgo teratogénico fetal 1

2. Levetiracetam 30 mg/kg IV (máximo 2500-3000 mg) durante 5 minutos

   • Eficacia del 68-73% con riesgo mínimo de hipotensión (≈0.7%) 1
   • No requiere monitoreo cardíaco continuo 1
   • Tasa de intubación del 20% 1

3. Fosfenitoína 20 mg PE/kg IV a velocidad máxima de 150 PE/min

   • Eficacia del 84% pero con 12% de riesgo de hipotensión 1
   • Requiere monitoreo continuo de ECG y presión arterial 1
   • Tasa de intubación del 26.4% 1

4. Fenobarbital 20 mg/kg IV durante 10 minutos

   • Eficacia del 58.2% como agente inicial 1
   • Mayor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 1

Trampa común: No use bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio), ya que solo enmascaran las manifestaciones motoras de las convulsiones mientras permiten la actividad eléctrica continua y daño cerebral 1

Estado Epiléptico Refractario (20+ minutos)

Definido como convulsiones que continúan a pesar de benzodiazepinas y un agente de segunda línea 1. Inicie monitoreo continuo con EEG en esta etapa 1.

Agentes anestésicos (en orden de preferencia):

1. Infusión de midazolam:

   • Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV 1
   • Infusión continua: 1 mg/kg/min, titule hasta máximo 5 mg/kg/min 1
   • Tasa de éxito del 80% con 30% de riesgo de hipotensión 1
   • Cargue con fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam o fenobarbital durante la infusión de midazolam para asegurar niveles adecuados de anticonvulsivantes de acción prolongada antes de reducir midazolam 1

2. Propofol:

   • Bolo de 2 mg/kg, seguido de infusión de 3-7 mg/kg/hora 1
   • Eficacia del 73% con 42% de riesgo de hipotensión 1
   • Requiere ventilación mecánica pero tiempo de ventilación más corto que barbitúricos (4 días vs 14 días) 1

3. Pentobarbital:

   • Bolo de 13 mg/kg, seguido de infusión de 2-3 mg/kg/hora 1
   • Mayor eficacia al 92% pero 77% de riesgo de hipotensión que requiere vasopresores 1
   • Asociado con ventilación mecánica prolongada (media de 14 días) 1

Consideraciones de Monitoreo Críticas

• Mantenga monitoreo continuo de signos vitales, particularmente estado respiratorio y presión arterial 1
• Esté preparado para proporcionar soporte respiratorio independientemente de la vía de administración 1
• Obtenga EEG de emergencia para conciencia alterada persistente, estado epiléptico refractario, sedación farmacológica y coma 2
• El 25% de los pacientes tienen evidencia de convulsiones eléctricas continuas cuando el estado epiléptico convulsivo generalizado está presente 2
• Mantenga monitoreo continuo con EEG durante todo el proceso de reducción gradual y durante al menos 24-48 horas después de la discontinuación 1

Manejo de Hipotensión

• La norepinefrina es el vasopresor de elección para manejar la hipotensión en este contexto 3
• Mantenga presión arterial media (PAM) de al menos 65 mmHg, o más alta (como 70 mmHg) en pacientes con evidencia de edema cerebral 3
• Considere albúmina en pacientes con sepsis y shock que empeora y que requiere reanimación significativa con líquidos 3

Advertencias Especiales

• No posponga la administración de anticonvulsivantes para obtener neuroimagen en estado epiléptico activo 1
• El valproato causa menos hipotensión que la fenitoína mientras mantiene eficacia similar (88% vs 84%) 1
• La mortalidad general del estado epiléptico oscila entre 5% y 22%; en casos refractarios la mortalidad puede alcanzar el 65% 1
• Las convulsiones de avance no convulsivo son comunes—no atribuya el estado mental alterado únicamente al estado postictal o sedación 1