Tratamiento Estándar para Sangrado Activo Leve con INR 8 en Paciente Anticoagulado con Warfarina
Para un paciente con sangrado activo leve y un INR de 8, el tratamiento estándar consiste en suspender inmediatamente la warfarina y administrar vitamina K 5-10 mg por infusión intravenosa lenta (durante 30 minutos), más concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (PCC) 50 U/kg IV si el sangrado es clínicamente significativo o no se controla rápidamente. 1
Evaluación Inicial del Sangrado
La presencia de sangrado activo, incluso si es leve, cambia fundamentalmente el manejo en comparación con un INR elevado sin sangrado. 1 Los factores críticos a evaluar incluyen:
- Localización del sangrado: Sitios críticos (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, retroperitoneal, intraarticular) requieren reversión inmediata con PCC independientemente de la severidad aparente 1
- Estabilidad hemodinámica: Taquicardia, hipotensión o signos de shock indican necesidad urgente de PCC 1
- Caída de hemoglobina: Una disminución ≥2 g/dL define sangrado mayor y justifica reversión agresiva 1
Protocolo de Reversión Inmediata
Vitamina K Intravenosa
- Dosis: 5-10 mg por infusión IV lenta durante 30 minutos 1, 2
- Nunca exceder 10 mg: Dosis mayores crean un estado protrombótico y previenen la re-anticoagulación durante días 1
- Precaución: Las reacciones anafilactoides ocurren en 3 por cada 100,000 dosis IV, pudiendo causar paro cardíaco, hipotensión severa y broncoespasmo 1
Concentrado de Complejo Protrombínico (PCC)
Para INR 8 con sangrado activo, administrar PCC de 4 factores 50 U/kg IV inmediatamente. 1, 3
El algoritmo de dosificación basado en INR es: 1
- INR 2-4: 25 U/kg
- INR 4-6: 35 U/kg
- INR >6 (incluye INR 8): 50 U/kg
Ventajas del PCC sobre plasma fresco congelado (PFC):
- Inicio de acción en 5-15 minutos vs. horas con PFC 1, 3
- No requiere compatibilidad de grupo sanguíneo ABO 1
- Riesgo mínimo de sobrecarga de volumen 1
- Menor riesgo de transmisión de infecciones 1
Justificación de la Co-administración
Siempre administrar vitamina K junto con PCC porque el factor VII en el PCC tiene una vida media de solo 6 horas, requiriendo vitamina K para estimular la producción endógena de factores dependientes de vitamina K. 1
Monitoreo Post-Reversión
- Verificar INR 15-60 minutos después de la administración de PCC para evaluar el grado de corrección 1
- Meta terapéutica: INR <1.5 para hemostasia adecuada 1
- Si el INR permanece ≥1.4 dentro de las primeras 24-48 horas después del PCC inicial, considerar PFC adicional 1
- Monitorear INR cada 6-8 horas durante las primeras 24-48 horas, luego regularmente durante la próxima semana 1
- Monitorear hemoglobina cada 4-6 horas hasta que sea estable y el sangrado esté controlado 1
Manejo de Soporte
- Transfusión de glóbulos rojos empaquetados si la hemoglobina continúa cayendo o el paciente se vuelve sintomático 1
- Terapia local/compresión manual si la fuente de sangrado es accesible 1
- Reanimación con volumen y cuidados de soporte según sea necesario 1
- Investigación urgente para identificar y tratar la fuente del sangrado 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Riesgo Trombótico Post-PCC
El uso de PCC se asocia con mayor riesgo trombótico durante el período de recuperación. 1 La tromboprofilaxis debe considerarse lo antes posible después de lograr el control del sangrado. 1 El PCC de 3 factores conlleva mayor riesgo trombótico que el de 4 factores en pacientes con trauma. 1
Pacientes de Edad Avanzada
Los pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo de sangrado sustancialmente mayor a cualquier nivel de INR dado, lo que refuerza la necesidad de reversión agresiva en este grupo. 1, 3
Alternativa Solo si PCC No Está Disponible
El plasma fresco congelado (PFC) debe usarse únicamente si el PCC no está disponible, ya que es significativamente inferior en velocidad y eficacia. 1 El factor VII activado recombinante (rFVIIa) no se recomienda como terapia de primera línea debido al mayor riesgo de eventos tromboembólicos, especialmente en pacientes ancianos. 1
Cuándo Reiniciar la Warfarina
No reiniciar warfarina hasta que: 1
- El sangrado esté completamente controlado
- La fuente del sangrado esté identificada y tratada
- El paciente esté hemodinámicamente estable
- La indicación para anticoagulación aún exista
Cuando se reinicie, reducir la dosis semanal de warfarina en 20-30% para prevenir recurrencia de INR supraterapéutico. 1, 3 Considerar terapia puente con heparina hasta que los efectos de la vitamina K se reviertan y el paciente responda nuevamente a warfarina. 1, 3
Pacientes con Válvulas Mecánicas
En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, el riesgo de tromboembolismo debe sopesarse cuidadosamente contra el riesgo de sangrado. 3 Usar dosis más bajas de vitamina K (1-2 mg oral) para evitar dificultad en lograr INR terapéutico post-procedimiento, y considerar anticoagulación puente una vez controlado el sangrado. 1, 3