Tratamiento del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Tratamiento de Primera Línea: Intervención Multicomponente del Estilo de Vida
La intervención multicomponente del estilo de vida (dieta, ejercicio y estrategias conductuales) es el tratamiento de primera línea para TODAS las mujeres con SOP, independientemente del peso corporal, porque la resistencia a la insulina está presente en todas las pacientes con SOP sin importar su índice de masa corporal. 1, 2
Manejo Dietético
- Prescribir un déficit energético del 30% o 500-750 kcal/día (1,200-1,500 kcal/día) para mujeres con sobrepeso u obesidad, considerando los requerimientos energéticos individuales 1, 2
- No existe un tipo de dieta superior; cualquier enfoque dietético balanceado que reduzca la ingesta energética es aceptable 1, 3
- Las dietas con bajo índice glucémico, ricas en fibra, ricas en ácidos grasos omega-3, dietas cetogénicas, dietas mediterráneas y dietas antiinflamatorias mejoran la sensibilidad a la insulina y el balance hormonal 1, 3
- Evitar dietas excesivamente restrictivas o nutricionalmente desequilibradas 1
- Reducir bebidas azucaradas, jugos de frutas y bebidas endulzadas con azúcar 4
Prescripción de Actividad Física
Para mantenimiento de peso y salud general:
- Mínimo 150 minutos/semana de actividad de intensidad moderada O 75 minutos/semana de actividad de intensidad vigorosa 1, 2
- Incluir actividades de fortalecimiento muscular en 2 días no consecutivos por semana 1, 2
- Realizar la actividad en episodios de al menos 10 minutos, apuntando a 30 minutos diarios la mayoría de los días 1
Para pérdida de peso y mayores beneficios:
- Mínimo 250 minutos/semana de actividad de intensidad moderada O 150 minutos/semana de actividad de intensidad vigorosa 1, 4
- Tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia han mostrado beneficios en el SOP 1, 3
- Minimizar el tiempo sedentario, de pantalla o sentado 1, 4
Estrategias Conductuales
- Implementar establecimiento de metas SMART (específicas, medibles, alcanzables, realistas, con tiempo definido) con automonitoreo usando dispositivos de seguimiento de actividad física 1
- Incluir técnicas de cambio conductual: establecimiento de metas, control de estímulos, resolución de problemas, entrenamiento en asertividad, comer más lento, refuerzo de cambios y prevención de recaídas 1, 4
- Comenzar con episodios realistas de 10 minutos de actividad, aumentando progresivamente la actividad física en 5% semanalmente 1
Meta de Pérdida de Peso
- Una pérdida de peso de solo 5-10% en aquellas con exceso de peso produce mejoras clínicas significativas en la función menstrual, fertilidad y parámetros metabólicos 1, 4, 5, 6
Manejo Médico para Mujeres QUE NO Buscan Embarazo
Terapia Hormonal de Primera Línea
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son la terapia hormonal de primera línea para mujeres con SOP que no intentan concebir, ya que suprimen la secreción de andrógenos ováricos, aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales, regulan los ciclos menstruales, previenen la hiperplasia endometrial y reducen el hirsutismo y el acné. 1, 2, 7
- Un régimen típico de AOC es drospirenona 3 mg/etinilestradiol 20 μg en un régimen de 24 píldoras activas/4 inertes, tomado diariamente 1
- Los AOC reducen el riesgo de cáncer endometrial 1
- Los AOC pueden aumentar los triglicéridos y el colesterol HDL, pero no aumentan los eventos cardiovasculares comparado con la población general 4
Sensibilizadores de Insulina
- Metformina 500-2000 mg diarios es el agente sensibilizador de insulina preferido cuando se justifica la intervención farmacológica 1, 2, 4, 7
- Comenzar con 500 mg diarios y titular hasta 1000-2000 mg diarios en dosis divididas 1
- La metformina mejora la tolerancia a la glucosa con el tiempo, disminuye los andrógenos circulantes (incluyendo los de origen suprarrenal) a través de la mejora de la sensibilidad a la insulina, y tiende a disminuir el peso 4, 7
Agentes Anti-Obesidad
- Los agonistas del receptor GLP-1 (liraglutida 1.8-3 mg diarios, semaglutida 1-2 mg semanales, o exenatida 5-10 μg dos veces al día o 2 mg semanales) en combinación con intervenciones de estilo de vida pueden mejorar la pérdida de peso y el control metabólico en mujeres con SOP 8, 1, 4
- Los agonistas del receptor GLP-1 son particularmente valiosos para pacientes con SOP con IMC ≥27 con comorbilidades o ≥30 sin comorbilidades 4
- El orlistat 120 mg tres veces al día más intervención de estilo de vida es una opción potencial de tratamiento para la pérdida de peso 8, 1
Tratamiento del Hirsutismo
- Las intervenciones médicas combinadas, como un antiandrógeno más un agente de supresión ovárica, pueden ser el enfoque de tratamiento más efectivo para el hirsutismo 1, 7
Manejo Médico para Mujeres QUE Buscan Embarazo
Inducción de Ovulación
El citrato de clomifeno es el tratamiento farmacológico de primera línea para la inducción de ovulación en mujeres con SOP que intentan concebir, con aproximadamente 80% de las pacientes ovulando y 50% concibiendo. 1, 4, 7
- Comenzar el control de peso y programas de ejercicio regular antes de la medicación 1, 7
- El clomifeno debe usarse como terapia de primera línea debido a su efectividad, seguridad y facilidad de administración 1, 7
- Si el tratamiento con clomifeno falla, debe usarse terapia con gonadotropinas a dosis bajas, que induce una alta tasa de desarrollo monofolicular con menor riesgo de hiperestimulación ovárica 1, 7
Metformina en el Período Pregestacional
- La metformina 1 g dos veces al día durante 12 semanas o hasta el embarazo puede usarse en la etapa pregestacional para mejorar los resultados de fertilidad 1
Trampa Crítica a Evitar
- Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico que son inusualmente sensibles a las gonadotropinas pueden tener una respuesta exagerada a las dosis usuales de citrato de clomifeno 9
- Por lo tanto, las pacientes con SOP deben comenzar con la dosis más baja recomendada y la duración de tratamiento más corta para el primer curso de terapia 9
- Monitorear el síndrome de hiperestimulación ovárica durante los tratamientos de fertilidad, especialmente en pacientes con SOP 2, 9
Tamizaje Metabólico (Todas las Pacientes con SOP)
- Realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con carga de 75 gramos de glucosa para detectar diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa 4
- Obtener perfil lipídico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) ya que la resistencia a la insulina impulsa la dislipidemia aterogénica 4
- Verificar TSH para excluir enfermedad tiroidea 4
- Medir prolactina para excluir hiperprolactinemia 4
- Monitorear la presión arterial regularmente debido al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular 4
- Buscar acantosis nigricans en el examen físico, indicando resistencia a la insulina subyacente 4
Manejo de Salud Mental
- Derivar a las pacientes con SOP y depresión moderadamente severa a psiquiatría o salud conductual para evaluación y potencial farmacoterapia, ya que la depresión y los factores psicológicos reducen dramáticamente la adherencia a las intervenciones de estilo de vida 1
- Tamizar a las pacientes con SOP para trastornos alimentarios, como trastorno por atracón y síndrome de alimentación nocturna, que son altamente prevalentes en SOP 1
- Abordar las preocupaciones sobre la imagen corporal y el estrés psicológico relacionado con la pérdida de cabello y los síntomas del SOP 1
- Asegurar que las interacciones de los profesionales de la salud sean respetuosas y centradas en la paciente, evitando el estigma relacionado con el peso 1, 4
Consideraciones Especiales para Poblaciones Específicas
Adolescentes
- La prevención del aumento de peso y el monitoreo deben comenzar desde la adolescencia, ya que el aumento de peso se acelera desde este período 1, 2
- Las adolescentes deben apuntar a al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa/día, incluyendo actividades que fortalezcan músculos y huesos al menos 3 veces por semana 1
Grupos Étnicos de Alto Riesgo Cardiometabólico
- Usar categorías de IMC y circunferencia de cintura específicas por etnia para poblaciones asiáticas, hispanas y del sur de Asia, que requieren umbrales más bajos 1, 2
- Los grupos étnicos con SOP que están en alto riesgo cardiometabólico requieren mayor consideración para la intervención de estilo de vida 1, 2
Mujeres con Peso Normal
- No descartar la intervención de estilo de vida en pacientes con SOP de peso normal simplemente porque tienen IMC normal: la resistencia a la insulina requiere manejo independientemente del peso 1, 2
- La intervención multicomponente del estilo de vida, incluyendo dieta, ejercicio y estrategias conductuales, es esencial para manejar el SOP, independientemente del IMC, con enfoque en la calidad de la dieta en lugar de la restricción calórica para mujeres delgadas 1
Monitoreo y Seguimiento
- Revisión quincenal durante los primeros 3 meses con planes dietéticos y de actividad física estructurados 1
- Revisión regular durante los primeros 12 meses para asegurar adherencia y ajustar intervenciones 1
- Monitoreo regular del peso y la circunferencia de cintura durante la pérdida de peso y el mantenimiento 1
Trampas Críticas a Evitar
- La metformina es superior a las tiazolidinedionas, que aumentan el peso y tienen perfiles de riesgo-beneficio menos favorables 4
- No retrasar el tratamiento basado en evidencia mientras se persiguen terapias complementarias no probadas 1
- Evitar el estigma relacionado con el peso, que impacta negativamente el compromiso con el tratamiento 1, 4
- No descuidar las intervenciones de estilo de vida en pacientes con SOP de peso normal 2