In a critically ill adult receiving Cytosorb for cytokine storm or septic shock, does Cytosorb adsorb immunoglobulins and should serum immunoglobulin levels be monitored and supplemented with IVIG if they become low?

Cytosorb și Adsorbția Imunoglobulinelor

Da, Cytosorb adsoarbe imunoglobulinele, iar nivelurile serice de imunoglobuline trebuie monitorizate lunar la pacienții critici care primesc această terapie, cu suplementare prin IVIG când IgG scade sub 400 mg/dL sau la pacienți cu infecții recurente severe.

Mecanismul de Adsorbție

Cytosorb este un dispozitiv de hemadsorbție care elimină citokinele și mediatorii inflamatori prin adsorbție nespecifică 1, 2. Datorită naturii sale neselective, dispozitivul adsoarbe molecule cu greutate moleculară între 5-60 kDa, interval în care se încadrează și imunoglobulinele 3, 4.

Monitorizarea Obligatorie a Imunoglobulinelor

Frecvența Monitorizării

• Nivelurile de IgG trebuie monitorizate lunar la toți pacienții care primesc terapie cu Cytosorb, similar recomandărilor pentru alte terapii care depleteză imunoglobulinele 5
• Testarea serică inițială este esențială înainte de inițierea terapiei pentru a stabili valorile de bază 5
• Atenție specială trebuie acordată nivelurilor de imunoglobuline la pacienții cu sepsis sever, deoarece aceștia prezintă deja risc crescut de hipogamaglobulinemie 5

Parametri de Monitorizat

• IgG seric (cel mai important)
• IgM seric (pentru evaluarea completă)
• Frecvența infecțiilor clinice (mai important decât nivelurile serice singure) 5

Indicații pentru Suplementare cu IVIG

Criterii Absolute pentru IVIG

Administrați IVIG 0.2-0.4 g/kg corp la fiecare 3-4 săptămâni în următoarele situații:

• IgG < 400 mg/dL (criteriu principal) 5
• ≥2 infecții severe recurente cu bacterii încapsulate, indiferent de nivelul IgG 5
• Infecție cu risc vital (criteriu de urgență) 5
• Infecție bacteriană documentată fără răspuns sau răspuns insuficient la antibioterapie 5

Ținta Terapeutică

• Mențineți IgG ≥ 400 mg/dL pentru protecție minimă 5
• Ținta optimă: 600-800 mg/dL pentru rezultate clinice îmbunătățite 5
• Unele studii sugerează că IgG < 650 mg/dL la inițierea terapiei prezice dezvoltarea hipogamaglobulinemiei severe 5

Algoritm de Decizie Clinică

La Inițierea Cytosorb:

1. Măsurați IgG și IgM bazal înainte de prima sesiune 5
2. Evaluați istoricul infecțios al pacientului
3. Identificați factorii de risc pentru hipogamaglobulinemie (malignitate hematologică, imunosupresie preexistentă) 5

În Timpul Terapiei Cytosorb:

1. Monitorizați IgG lunar 5
2. Documentați toate infecțiile (tip, severitate, răspuns la tratament)
3. Inițiați IVIG prompt când IgG < 400 mg/dL sau apar infecții recurente 5
4. Continuați Cytosorb în timpul tratamentului cu IVIG - nu este necesară întreruperea 5

Post-Terapie:

1. Continuați monitorizarea IgG lunar până la normalizare
2. Mențineți IVIG până când IgG ≥ 400 mg/dL stabil 5
3. Evaluați necesitatea profilaxiei antimicrobiene la pacienții cu hipogamaglobulinemie persistentă 5

Capcane Clinice Importante

Erori de Evitat:

• Nu vă bazați exclusiv pe nivelurile serice - frecvența infecțiilor este mai importantă decât valorile absolute de IgG 5
• Nu întrerupeți Cytosorb pentru administrarea IVIG - ambele pot fi continuate simultan 5
• Nu ignorați infecțiile recurente chiar dacă IgG > 400 mg/dL - aceștia necesită totuși IVIG 5
• Nu utilizați IVIG ca substitut pentru transfuzia de sânge - IVIG nu conține eritrocite sau trombocite și nu poate furniza capacitate de transport a oxigenului 6

Interpretarea Testelor Serologice:

• Testele IgG/IgM pentru infecții virale trebuie interpretate cu prudență la pacienții care primesc IVIG, deoarece pot fi fals pozitive 5
• Testele serologice negative pot fi fals negative din cauza incapacității de a monta răspuns cu anticorpi 5
• Testați statusul serologic la baseline înainte de IVIG pentru a înțelege expunerile anterioare (ex: CMV) 5

Considerații Speciale pentru Sepsis

IVIG în Sepsis vs. Hipogamaglobulinemie:

Distincție critică: IVIG pentru hipogamaglobulinemie indusă de Cytosorb este diferită de IVIG pentru sepsis:

• IVIG nu este recomandat ca terapie de rutină în sepsis sau șoc septic 5, 7
• IVIG este recomandat pentru hipogamaglobulinemie documentată cu infecții recurente, indiferent de cauză 5
• La pacienții cu Cytosorb pentru șoc septic, indicația pentru IVIG este hipogamaglobulinemia, nu sepsisul în sine 5, 7

Excepții pentru IVIG în Sepsis:

IVIG poate fi considerat în:

• Sindrom de șoc toxic (în special streptococic) 7
• Fasceită necrozantă (dovezi limitate) 7
• Imunodeficiențe umorale primare documentate 7

Profilaxie Antimicrobiană Adjuvantă

La pacienții cu hipogamaglobulinemie persistentă în timpul terapiei Cytosorb:

• Considerați profilaxie antibacteriană împotriva bacteriilor încapsulate 5
• Profilaxie antivirală poate fi necesară din cauza depleției severe de celule T 5
• Profilaxie antifungică în caz de neutropenie asociată 5