Prise en charge de l'angor spastique (Prinzmetal)
Les inhibiteurs calciques à haute dose constituent le traitement de première ligne de l'angor spastique, avec des doses pouvant atteindre 480 mg/jour de vérapamil, 260 mg/jour de diltiazem, ou 120 mg/jour de nifédipine, selon les recommandations de l'American College of Cardiology et de l'European Society of Cardiology 1, 2.
Traitement aigu des épisodes de spasme
Mesures immédiates
Administrer de la nitroglycérine sublinguale (0,3-0,4 mg) ou du dinitrate d'isosorbide (5-10 mg) pour un soulagement immédiat, avec possibilité de répéter après 3-5 minutes si la douleur persiste 1, 3.
Si le spasme est détecté lors d'une angiographie coronaire, injecter 0,3 mg de nitroglycérine directement dans l'artère coronaire affectée 2, 4.
Dans les cas rares résistants aux nitrates sublinguaux, utiliser la nifédipine sublinguale (5-10 mg) ou, si disponible, des nitrates intraveineux (nitroglycérine ou dinitrate d'isosorbide, 2-10 mg) ou des antagonistes calciques intraveineux (vérapamil 5-10 mg ou diltiazem 0,15 mg/kg) 3.
Mise en garde importante
- Éviter les bêta-bloquants intraveineux pendant l'intoxication aiguë à la cocaïne ou aux méthamphétamines, car ils peuvent entraîner une stimulation alpha non contrôlée avec aggravation du spasme coronaire 1.
Traitement pharmacologique à long terme
Traitement de première ligne
Les inhibiteurs calciques sont la pierre angulaire du traitement et doivent être titrés jusqu'aux doses maximales tolérées 1, 2:
L'amlodipine est approuvée par la FDA spécifiquement pour l'angor vasospastique et peut être utilisée en monothérapie ou en association avec d'autres agents anti-angineux 5.
Traitement combiné
Puisque les inhibiteurs calciques seuls n'obtiennent une résolution complète des symptômes que chez 38% des patients, une thérapie combinée avec des nitrates à action prolongée et des doses élevées d'inhibiteurs calciques est nécessaire chez la plupart des patients 1, 2.
Les nitrates à action prolongée sont particulièrement efficaces lorsqu'ils sont combinés avec des inhibiteurs calciques 1.
Traitement adjuvant
Les statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) sont recommandées car elles améliorent la fonction endothéliale et peuvent stabiliser les plaques 1.
L'arrêt du tabac est essentiel, car le tabagisme est le principal facteur de risque coronaire et exacerbe le vasospasme coronaire 1, 2.
La modification des autres facteurs de risque d'athérosclérose est utile 1.
Considérations spéciales
Bêta-bloquants
- Les bêta-bloquants ont un potentiel théorique néfaste dans l'angor vasospastique et leur effet clinique est controversé 2. Ils doivent généralement être évités sauf indication spécifique (par exemple, post-infarctus du myocarde) 1.
Bloquants alpha-adrénergiques
- Les bloquants des récepteurs alpha peuvent être bénéfiques, en particulier chez les patients qui ne répondent pas complètement aux inhibiteurs calciques et aux nitrates 2.
Nicorandil
- Le nicorandil, un activateur des canaux potassiques, peut être utile chez certains patients présentant un angor vasospastique réfractaire 1.
Évaluation diagnostique
Angiographie coronaire
- L'angiographie coronaire (invasive ou non invasive) est recommandée chez les patients présentant des douleurs thoraciques épisodiques accompagnées d'une élévation transitoire du segment ST pour exclure une maladie coronarienne obstructive sévère 1.
Tests de provocation
Les tests de provocation lors d'une angiographie coronaire invasive (par exemple, avec l'ergométrine, l'acétylcholine, la méthylergométrine) peuvent être envisagés lorsque les critères cliniques et les tests non invasifs ne parviennent pas à établir le diagnostic 1, 2.
Éviter les tests de provocation chez les patients présentant une maladie significative du tronc commun gauche, une maladie tritronculaire avancée, des lésions obstructives de haut grade, une sténose valvulaire significative, une dysfonction systolique ventriculaire gauche significative ou une insuffisance cardiaque avancée 1.
Pronostic et suivi
Le pronostic de l'angor variant est généralement excellent chez les patients recevant un traitement médical, en particulier chez ceux ayant des artères coronaires normales ou quasi-normales, avec un taux de survie à 5 ans d'environ 89-97% 2.
Les patients présentant un vasospasme de l'artère coronaire superposé à une maladie coronarienne obstructive fixe ont un pronostic moins favorable 2.
Une rémission spontanée de la spasticité survient chez environ la moitié des patients occidentaux après au moins 1 an de traitement médical. Il est donc acceptable de diminuer progressivement et d'arrêter le traitement 6 à 12 mois après la disparition de l'angine 1.
Pièges à éviter
Ne jamais administrer de nifédipine à libération immédiate aux patients présentant un syndrome coronarien aigu en l'absence de traitement par bêta-bloquant (recommandation de classe III : Danger) 2.
La variation circadienne est fréquente, avec la plupart des crises survenant tôt le matin 1. Le traitement doit assurer une protection de 24 heures contre l'ischémie 1.
Bien que la plupart des épisodes se résolvent sans complications, des arythmies, une syncope, un infarctus du myocarde et une mort subite peuvent survenir 1.