How should rhabdomyolysis be diagnosed in a patient presenting with acute muscle pain, weakness, swelling, and dark urine after intense exercise or other precipitating events?

Diagnóstico de Rabdomiólisis

Criterios Diagnósticos Fundamentales

El diagnóstico de rabdomiólisis se establece mediante la combinación de síntomas clínicos característicos (dolor muscular, debilidad, orina oscura) con elevación marcada de creatina quinasa (CK) sérica, siendo la CK el estándar de oro bioquímico para el diagnóstico. 1, 2

Presentación Clínica Clave

La tríada clásica incluye:

• Dolor muscular (mialgia): Presente en la mayoría de casos, aunque puede estar ausente 1, 3
• Debilidad muscular: Manifestación común que puede variar en severidad 4, 5
• Orina oscura (rojo-marrón): Indica mioglobinuria, aunque no siempre está presente 3, 6

Advertencia crítica: La ausencia de la tríada completa NO excluye el diagnóstico; muchos pacientes presentan solo uno o dos de estos síntomas 1, 4

Pruebas de Laboratorio Esenciales

Pruebas Diagnósticas Iniciales Obligatorias

Creatina Quinasa (CK) Total:

• Es la prueba diagnóstica definitiva para rabdomiólisis 1, 2
• Valores >1,000 U/L sugieren rabdomiólisis; >5,000 U/L indica enfermedad severa 1
• Importante: Usar CK total, NO CK-MB, que carece de sensibilidad y especificidad para rabdomiólisis 1
• Los niveles de CK alcanzan su pico entre 24-120 horas después del evento desencadenante 1
• Si la sospecha clínica es alta y la CK inicial es normal, repetir la medición a las 24 horas 1

Mioglobina:

• Sérica: Se detecta más temprano que la CK pero tiene vida media más corta 7, 2
• Urinaria: El "estándar de oro" para pronóstico, especialmente en rabdomiólisis no traumática 2
• El uroanálisis muestra color marrón, turbidez, y positivo para sangre SIN eritrocitos (indica mioglobinuria) 1, 6

Panel de Laboratorio Completo Inicial

Electrolitos completos (crítico para detectar complicaciones potencialmente mortales):

• Potasio: La hiperkalemia puede precipitar arritmias cardíacas letales 1, 8, 7
• Calcio: Frecuentemente hipocalcemia 7
• Fósforo: Típicamente hiperfosfatemia 7
• Magnesio 1

Función renal:

• Creatinina y BUN para detectar lesión renal aguda 7
• La insuficiencia renal mioglobinúrica es la complicación sistémica más grave 1

Enzimas adicionales:

• AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, aldolasa: Comúnmente elevadas por liberación de enzimas musculares 1
• Precaución: La elevación de transaminasas puede confundirse con lesión hepática 1

Gasometría arterial:

• Evaluar acidosis metabólica, que ocurre comúnmente en rabdomiólisis severa 1, 7

Estudios de coagulación:

• Para evaluar coagulación intravascular diseminada, complicación de rabdomiólisis severa 1, 7

Evaluación cardíaca:

• ECG y troponina cardíaca en casos severos para descartar compromiso cardíaco 1, 7

Monitoreo Seriado Durante el Tratamiento

Para rabdomiólisis severa (CK >5,000 U/L):

• Monitorear CK, electrolitos y función renal cada 6-12 horas inicialmente 7
• Una vez que la CK comienza a descender, reducir a monitoreo diario 7
• Continuar hasta que la CK esté en descenso y la función renal sea estable 1

Mediciones repetidas deben incluir:

• Mioglobina plasmática, CK y potasio 1
• Glucosa (aunque el contexto específico no está completamente definido) 1

Pruebas Específicas Según Etiología

Cuando Sospechar Causas Específicas

Si se sospecha trastorno metabólico o hereditario:

• Calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, 25-hidroxi-vitamina D 1
• Pruebas genéticas para mutaciones del gen SLCO1B1 (predisposición a rabdomiólisis inducida por estatinas) 1
• Secuenciación de genes RYR1 y CACNA1S para susceptibilidad a hipertermia maligna, particularmente en rabdomiólisis por ejercicio o enfermedad por calor 1
• Pruebas de genes CPT2, PYGM, ACADM, AMPD1, VLCAD para miopatías metabólicas que causan rabdomiólisis recurrente 1

Si se sospecha causa infecciosa:

• Estudios virales para miositis viral 1, 7

Si se sospecha causa autoinmune:

• Marcadores autoinmunes: ANA, ASMA, ANCA 1, 7
• EMG y resonancia magnética pueden ser útiles en casos de miositis inflamatoria 7

Revisión exhaustiva de medicamentos:

• Documentar TODOS los medicamentos de venta libre, suplementos herbales y productos para mejorar el rendimiento 1
• Agentes específicos a identificar: Estatinas, creatina monohidrato, arroz de levadura roja (contiene lovastatina), aceite de ajenjo, regaliz, Hydroxycut 1, 8
• Preguntar sobre uso de drogas recreativas: cocaína, metanfetamina, éxtasis (MDMA), ketamina, heroína 1

Consideraciones Especiales de Diagnóstico

Rabdomiólisis Traumática vs. Contusión Simple

Advertencia importante: El trauma por impacto de una caída puede aumentar drásticamente los niveles de CK sin reflejar verdadera destrucción muscular o rabdomiólisis 1

• La elevación de CK por contusión simple puede no conllevar el mismo riesgo de lesión renal aguda que la rabdomiólisis verdadera 1
• Los niveles de CK alcanzan su pico 24-120 horas después del evento traumático debido al mecanismo de depuración linfática 1
• Si la sospecha clínica permanece alta, repetir la medición de CK a las 24 horas post-caída 1

Evaluación del Estado Mental Alterado

En pacientes con estado mental alterado y CK elevada, evaluar si el estado mental alterado es:

• Causa precipitante de rabdomiólisis (convulsiones, inmovilización prolongada, intoxicación por drogas) 1
• Consecuencia de rabdomiólisis (alteraciones electrolíticas, uremia secundaria a lesión renal aguda) 1
• Condición no relacionada pero complicante como síndrome neuroléptico maligno o síndrome serotoninérgico 1

Síndrome Compartimental

Mantener alta sospecha de síndrome compartimental, que puede tanto causar como complicar la rabdomiólisis 1, 8:

• Signos tempranos: Dolor, tensión, parestesias, paresia 1, 7
• Signos tardíos: Ausencia de pulsos y palidez (indican daño irreversible) 1
• Considerar fasciotomía cuando la presión compartimental excede 30 mmHg o cuando la presión diferencial (presión arterial diastólica – presión compartimental) es <30 mmHg 1, 8

Errores Comunes a Evitar

• No usar el umbral de creatinina de 1.5 mg/dL como disparador de intervención en rabdomiólisis traumática; este umbral es específico para pacientes cirróticos con lesión renal aguda 8
• No confiar únicamente en la presencia de la tríada clásica; muchos pacientes no presentan los tres síntomas 4
• No usar CK-MB para diagnóstico de rabdomiólisis; usar CK total 1
• No asumir que una CK normal a las 9 horas excluye rabdomiólisis; los niveles pueden seguir aumentando significativamente hasta 24-120 horas 1
• En casos de rabdomiólisis por ejercicio, existe alta variabilidad individual en la cinética y el momento del pico de CK debido a factores como etnicidad, composición corporal e intensidad individual del ejercicio 1