Sevrage alcoolique chez le patient cirrhotique
Pour le sevrage alcoolique chez les patients cirrhotiques, utilisez les benzodiazépines à action courte ou intermédiaire (lorazépam ou oxazépam) plutôt que les benzodiazépines à action prolongée, et initiez le baclofène pour le maintien de l'abstinence une fois les symptômes de sevrage résolus.
Traitement du syndrome de sevrage alcoolique aigu
Benzodiazépines : Choix selon la fonction hépatique
Les benzodiazépines restent le traitement de référence pour le syndrome de sevrage alcoolique, réduisant efficacement les symptômes de sevrage et le risque de convulsions et de delirium tremens 1.
Chez les patients cirrhotiques, privilégiez le lorazépam (1-4 mg toutes les 4-8 heures) ou l'oxazépam car ces benzodiazépines à action courte ou intermédiaire sont plus sûres en cas de dysfonction hépatique 1.
Évitez le chlordiazépoxide chez les cirrhotiques car son métabolisme hépatique ralenti entraîne une accumulation du médicament non métabolisé ("dose-stacking"), suivie d'une biotransformation lente en démoxyépam (demi-vie de 14-95 heures), causant une sédation profonde, retardée et prolongée 2.
Le diazépam peut être utilisé avec précaution chez les cirrhotiques si l'intervalle de dosage dépasse le temps d'effet maximal et que le patient est évalué pour la sédation avant chaque dose, car son effet sédatif rapide (pic en 5 minutes IV, 120 minutes PO) permet une titration précise malgré l'insuffisance hépatique 2, 3.
Surveillance et traitement adjuvant
Administrez la thiamine 100-300 mg/jour pendant 4-12 semaines avant tout glucose intraveineux pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke 1, 4.
Corrigez les déséquilibres hydro-électrolytiques, particulièrement le magnésium, et assurez un environnement calme 1.
Utilisez l'halopéridol (0,5-5 mg PO toutes les 8-12 heures ou 2-5 mg IM) uniquement comme traitement adjuvant pour l'agitation ou les symptômes psychotiques non contrôlés par les benzodiazépines 1, 4.
Piège clinique majeur : Encéphalopathie hépatique concomitante
Attention au dilemme thérapeutique : l'encéphalopathie hépatique (délire GABAergique) et le sevrage alcoolique (délire glutamatergique-noradrénergique) nécessitent des approches antagonistes 5.
Utilisez les benzodiazépines avec une surveillance étroite car elles peuvent précipiter ou aggraver l'encéphalopathie hépatique, nécessitant une titration minutieuse pour équilibrer le contrôle du sevrage et le risque d'encéphalopathie 5.
Maintien de l'abstinence après le sevrage
Baclofène : Traitement de première ligne chez le cirrhotique
Le baclofène (30-80 mg/jour) représente le seul traitement pharmacologique testé et validé chez les patients cirrhotiques pour maintenir l'abstinence 1, 4.
Initiez le baclofène une fois les symptômes de sevrage résolus, avec une titration progressive sur 12 semaines, car il réduit le craving et prévient la rechute en tant qu'agoniste des récepteurs GABAB 1, 4.
Utilisez une titration plus graduelle chez les patients avec maladie hépatique sévère 4.
Traitements contre-indiqués en cirrhose
La naltrexone est contre-indiquée chez les patients avec maladie hépatique alcoolique, hépatite aiguë ou cirrhose décompensée en raison du risque d'hépatotoxicité 1, 6.
Le disulfiram doit être évité chez les patients avec maladie hépatique alcoolique sévère en raison de l'hépatotoxicité potentielle 1.
Alternatives possibles
L'acamprosate (1998 mg/jour pour ≥60 kg) peut être utilisé car il n'a pas de risque d'hépatotoxicité, mais il n'a pas été spécifiquement testé chez les cirrhotiques 1, 6.
La gabapentine (1800 mg/jour) représente une option de deuxième ligne particulièrement efficace chez les patients avec maladie hépatique 6.
Approche intégrée
Combinez systématiquement le traitement pharmacologique avec des interventions psychosociales incluant psychothérapie individuelle, psychoéducation, thérapie de groupe et thérapie cognitivo-comportementale 4, 7.
L'abstinence alcoolique améliore les résultats cliniques à tous les stades de la maladie hépatique alcoolique, réduisant la pression portale et prévenant la progression vers la cirrhose 1.