In a patient presenting to the emergency department with a unilateral pulsatile headache, photophobia, and phonophobia, what is the initial management?

Manejo Inicial da Cefaleia Migranosa na Urgência e Emergência

Diagnóstico Clínico

Este paciente apresenta critérios diagnósticos clássicos de migrânea sem aura e deve ser tratado imediatamente com terapia abortiva específica.

A apresentação clínica descrita atende aos critérios diagnósticos da International Headache Society para migrânea sem aura 1:

• Cefaleia unilateral e pulsátil (duas das quatro características necessárias)
• Fotofobia e fonofobia (sintomas associados obrigatórios)
• Intensidade presumivelmente moderada a grave (pela apresentação em urgência)

Abordagem Terapêutica Imediata

Tratamento de Primeira Linha

Para cefaleia migranosa moderada a grave na urgência, adicione um triptano a um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). 1

O American College of Physicians estabelece em 2025 que esta combinação representa o tratamento mais eficaz para migrânea aguda moderada a grave, com recomendação forte e evidência de certeza moderada 1.

Opções Específicas de Triptanos

Sumatriptano subcutâneo 6 mg é a opção mais rápida, com início de alívio em menos de 10 minutos. 2

Os dados da FDA demonstram que:

• 70% dos pacientes alcançam alívio da dor em 1 hora 2
• 82% alcançam alívio em 2 horas 2
• 65% ficam completamente livres de dor em 2 horas 2
• O início de ação ocorre em menos de 10 minutos 2

Alternativas orais incluem rizatriptano 10 mg, eletriptano 80 mg ou almotriptano 12.5 mg, que fornecem a maior probabilidade de sucesso consistente entre os triptanos orais 3.

Protocolo de Administração

1. Avalie contraindicações cardiovasculares antes de administrar triptanos (doença coronariana, hipertensão não controlada, AVC prévio) 2

2. Administre o triptano precocemente no ataque, não durante a fase de aura se presente, pois a administração durante a aura não previne a cefaleia subsequente 4

3. Combine com AINE (por exemplo, naproxeno 500-550 mg ou ibuprofeno 400-800 mg) para potencializar a eficácia 1

4. Adicione antiemético se náusea/vômito estiverem presentes, pois a migrânea frequentemente cursa com estes sintomas 1

Sinais de Alerta que Exigem Investigação Adicional

Nunca presuma migrânea se houver qualquer um dos seguintes sinais de alerta: 5, 6

• Perda de consciência (nunca é sintoma de migrânea) 5
• Déficits neurológicos persistentes que não resolvem completamente 5
• Início súbito (migrânea tem início gradual) 6
• Primeira cefaleia após os 50 anos 6
• Mudança no padrão habitual em paciente com migrânea conhecida 5

Estes sinais exigem neuroimagem urgente para excluir causas secundárias 5.

Armadilhas Comuns a Evitar

Não administre triptanos durante a fase de aura visual, pois isso não afeta a aura e pode não prevenir a cefaleia subsequente 4. Aguarde o início da fase de dor.

Monitore para recorrência da cefaleia, que ocorre em uma proporção significativa de pacientes dentro de 24 horas após tratamento inicial bem-sucedido com sumatriptano 4. Pacientes podem necessitar de dose adicional.

Evite uso excessivo de medicação abortiva, definido como uso de triptanos ou medicações combinadas em ≥10 dias/mês por ≥3 meses, ou AINEs em ≥15 dias/mês por ≥3 meses, pois isso pode levar à cefaleia por uso excessivo de medicação 1.

Considerações Adicionais

A eficácia do sumatriptano não é afetada pela presença ou ausência de aura, duração do ataque, gênero, idade ou uso concomitante de medicações profiláticas 2.

Para pacientes que não respondem adequadamente a AINEs isoladamente, a adição de triptano é fortemente recomendada 1. Se o paciente estiver usando paracetamol (acetaminofeno) isoladamente sem resposta adequada, adicione triptano, embora esta seja uma recomendação condicional com evidência de baixa certeza 1.