Incidência do Bloqueio de Ramo Esquerdo Induzido pelo Esforço no Teste Ergométrico
O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) induzido pelo esforço é um fenômeno raro, ocorrendo em aproximadamente 0,37% a 1% dos pacientes submetidos ao teste ergométrico. 1, 2
Dados de Incidência Específicos
A incidência varia conforme a população estudada:
- Em população geral submetida ao teste ergométrico: aproximadamente 0,5% a 1% desenvolvem BRE transitório durante o exercício 1, 3
- Em população submetida ao GATED-SPECT com ergometria: a prevalência foi de 0,37%, sendo significativamente mais frequente em mulheres (6 de 7 pacientes) 2
- Em série de 2.584 pacientes consecutivos submetidos a teste ergométrico e cineangiocoronariografia: 28 pacientes (1%) apresentaram BRE dependente de frequência durante o exercício 3
Características Clínicas Importantes
Relação com Frequência Cardíaca
O BRE induzido pelo esforço é primariamente um fenômeno dependente da frequência cardíaca que ocorre quando a frequência sinusal aumenta além de um ponto crítico 4:
- BRE que ocorre com FC ≥125 bpm em pacientes com angina típica está frequentemente associado à doença arterial coronariana (DAC) 4
- BRE que ocorre com FC <125 bpm ocorre mais frequentemente em pacientes com artérias coronárias normais 4
- Em uma série, todos os 10 pacientes que desenvolveram BRE com FC ≥125 bpm estavam livres de DAC 3
Relação com Sintomas e Doença Coronariana
A presença de dor torácica não prediz necessariamente a presença de DAC nestes pacientes 3, 5:
- Pacientes com angina clássica: 7 de 10 (70%) tinham DAC presente 3
- Pacientes com dor torácica atípica: apenas 1 de 13 (7%) tinha DAC, com 12 apresentando artérias coronárias normais 3
- Três pacientes que apresentaram tanto angina quanto BRE durante o exercício tinham artérias coronárias normais 3
Significado Prognóstico
Em Pacientes com Dor Torácica (Contexto da Pergunta)
Armadilha crítica: A ausência de dor torácica durante o teste não elimina o risco aumentado associado ao BRE induzido pelo esforço 1:
- Em estudo com 70 casos de BRE induzido pelo esforço comparados a 70 controles pareados, o BRE permaneceu associado a maior risco de eventos primários (risco relativo ajustado: 2,78; IC 95%: 1,16-6,65; P=0,02) 1
- Taxa de eventos em 4 anos foi de 19% entre pacientes com BRE induzido pelo esforço versus 10% nos controles (P=0,02) 1
- Ocorreram 7 mortes, das quais 5 foram em pacientes com BRE induzido pelo esforço 1
Prognóstico em Pacientes sem Doença Cardíaca Estrutural
Em pacientes nos quais nenhuma doença cardíaca subjacente pode ser detectada, o prognóstico é bom 5:
- Em série de 11 pacientes seguidos por 2-13 anos (média 6,5 anos), aqueles sem doença cardíaca estrutural demonstrável tiveram evolução favorável 5
- Em série espanhola com GATED-SPECT, nenhum paciente foi diagnosticado com DAC e a presença de BRE induzido pelo esforço não se relacionou com maior risco de eventos cardiovasculares maiores durante seguimento médio de 30±8 meses 2
Implicações para Interpretação do Teste
O diagnóstico de isquemia miocárdica pelo ECG de esforço é geralmente impossível quando o BRE está presente 4:
- Pode haver depressão acentuada do segmento ST induzida pelo exercício, além daquela encontrada em repouso, em indivíduos normais com BRE 4
- Não há diferença na resposta do segmento ST ao exercício entre aqueles com e sem isquemia miocárdica 4
Recomendação para Avaliação Adicional
Para pacientes com BRE (pré-existente ou induzido pelo esforço), o teste de estresse farmacológico com vasodilatadores é preferível ao teste de esforço com imagem de perfusão 6:
- Teste de estresse com vasodilatadores demonstra sensibilidade superior (98%), especificidade superior (84%) e acurácia diagnóstica superior (88-92%) 6
- O teste de esforço em pacientes com BRE tem especificidade baixa (33%) e acurácia diagnóstica de apenas 36-60% devido a defeitos de perfusão septal falso-positivos 6