Can children be prescribed benzodiazepines, and what is the minimum age for their use?

Применение бензодиазепинов у детей

Да, бензодиазепины можно назначать детям, но их применение должно быть строго ограничено специфическими неотложными состояниями и процедурными показаниями, а не для длительного лечения тревожных расстройств. 1, 2

Возрастные ограничения и одобренные показания

Минимальный возраст применения

• Диазепам (внутривенно/внутримышечно): одобрен FDA для младенцев старше 30 дней 2
• Диазепам (пероральный): литий одобрен с 12 лет для биполярного расстройства, но бензодиазепины могут вызывать парадоксальное растормаживание у младших детей 1

Основные педиатрические показания

Неотложные состояния (наиболее обоснованное применение):

• Эпилептический статус: диазепам 0,1-0,3 мг/кг внутривенно каждые 5-10 минут (максимум 10 мг на дозу) или 0,5 мг/кг ректально до 20 мг 1
• Фебрильные судороги и острые повторяющиеся судороги: бензодиазепины являются препаратами первой линии 3
• Мышечные спазмы при столбняке: у младенцев старше 30 дней 1-2 мг диазепама внутривенно/внутримышечно каждые 3-4 часа; у детей ≥5 лет 5-10 мг каждые 3-4 часа 2

Процедурная седация:

• Эндоскопические процедуры: титрование внутривенной дозы до желаемого седативного эффекта, обычно ≤10 мг, но до 20 мг внутривенно 2
• Предпроцедурная тревога: мета-анализ 21 исследования (1416 участников) показал значительную эффективность бензодиазепинов при кратковременном применении в процедурных условиях (стандартизированная разница средних = 0,71, P < 0,001) 4
• Наибольшая эффективность: при стоматологических процедурах и процедурах вне операционной по сравнению с операционной (Q2 = 6,34, P = 0,04) 4

Быстрая последовательная интубация (RSI):

• Этомидат или кетамин 0,2-0,4 мг/кг внутривенно (максимум 20 мг) 1
• Мидазолам часто используется в комбинации с кетамином, хотя не уменьшает ажитацию при пробуждении 1

Важные предостережения и ограничения

Риски, специфичные для педиатрической популяции

Парадоксальные реакции:

• Бензодиазепины могут вызывать парадоксальное возбуждение или ажитацию, особенно у младших детей и пациентов с нарушениями развития 1
• Растормаживание более вероятно у детей младшего возраста 1

Респираторная депрессия:

• Повышенная частота апноэ при быстром внутривенном введении диазепама или при комбинации с другими седативными препаратами 1
• Необходим мониторинг сатурации кислорода и готовность к поддержке вентиляции 1
• При комбинации с фентанилом или другими опиоидами риск апноэ значительно возрастает 1

Долгосрочное применение:

• Исследование 85 550 детей и подростков, начавших лечение бензодиазепинами (2010-2015), показало, что 6% стали долгосрочными пользователями (≥6 месяцев) 5
• 62% детей и 68% подростков имели потенциальное показание для назначения 5
• Частое сопутствующее назначение опиоидов (22% у детей, 21% у подростков) создает дополнительные риски 5

Клинические рекомендации по безопасному применению

Мониторинг:

• Постоянный мониторинг сатурации кислорода и дыхательных усилий 1
• Готовность к введению флумазенила при угрожающей жизни респираторной депрессии (хотя он может спровоцировать судороги) 1
• Наблюдение минимум 2 часа после последней дозы флумазенила 1

Дозирование:

• Медленное внутривенное введение: минимум 1 минута на каждые 5 мг (1 мл) 2
• Избегать мелких вен (тыльная сторона кисти или запястья) 2
• У пожилых или ослабленных пациентов использовать более низкие дозы (2-5 мг) 2

Противопоказания к длительному применению:

• Современные практические руководства не рекомендуют бензодиазепины для острого лечения тревожных расстройств у педиатрических пациентов 4
• Многие показания не имеют данных клинических исследований в педиатрии 5, 6
• Практика назначения "off-label" распространена (например, карбамазепин при парциальных судорогах до 6 лет) 6

Специфические препараты для педиатрии

Диазепам:

• Наиболее изученный в педиатрии 1, 2
• Быстро перераспределяется, судороги часто рецидивируют через 15-20 минут 1
• Должен немедленно сопровождаться длительно действующим противосудорожным препаратом (фенитоин/фосфенитоин) 1

Лоразепам:

• Может быть предпочтительнее диазепама из-за пролонгированной противосудорожной активности 1
• Может вводиться внутримышечно (в отличие от диазепама, который вызывает некроз тканей при внутримышечном введении) 1

Мидазолам:

• Внутримышечное введение 10 мг эквивалентно по эффективности внутривенному лоразепаму 4 мг при эпилептическом статусе 1
• Часто используется в комбинации с кетамином для процедурной седации 1

Клобазам, клоназепам, клоразепат:

• Используются при эпилепсии, но клоразепат имеет уникальный профиль с медленным развитием толерантности 3
• Требуются более крупные контролируемые исследования 3