Factores de Riesgo Asociados a Insuficiencia Renal Perioperatoria
La enfermedad renal preexistente (creatinina sérica preoperatoria ≥2 mg/dL o TFG <60 mL/min/1.73 m²) es el factor de riesgo más importante para disfunción renal perioperatoria, aumentando significativamente la morbimortalidad a corto y largo plazo. 1, 2
Factores de Riesgo Preoperatorios Principales
Disfunción Renal Preexistente
- La creatinina sérica preoperatoria ≥2 mg/dL es un factor de riesgo independiente significativo para complicaciones cardíacas y renales después de cirugía no cardíaca mayor. 1
- Una TFG <60 mL/min/1.73 m² se correlaciona significativamente con eventos cardiovasculares adversos mayores, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. 2
- En pacientes de cirugía cardíaca mayores de 70 años, niveles de creatinina preoperatoria >2.6 mg/dL colocan al paciente en riesgo mucho mayor de diálisis crónica postoperatoria comparado con niveles <2.6 mg/dL. 1
- El riesgo de muerte aumenta progresivamente con categorías de TFG más bajas, alcanzando un máximo con TFG 15.0-29.9 mL/min/1.73 m² (HR 3.37). 3
Edad Avanzada
- La edad >56 años es un factor de riesgo adicional que potencia la lesión renal aguda perioperatoria. 2, 4
- En pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a cirugía cardiovascular, la edad >70 años es un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo relativo = 2.32). 5
Comorbilidades Cardiovasculares
- La insuficiencia cardíaca activa es un factor de riesgo compuesto para lesión renal aguda perioperatoria. 2, 4
- La enfermedad cardiovascular preexistente aumenta significativamente el riesgo de disfunción renal postoperatoria. 6, 7
- La azotemia está comúnmente asociada con enfermedad cardíaca y se asocia con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares. 1
Diabetes Mellitus
- La diabetes es un factor de riesgo independiente para lesión renal aguda perioperatoria. 2, 4, 6
- Los pacientes diabéticos con insuficiencia renal basal representan el subgrupo de mayor riesgo. 7
- En pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a cirugía cardiovascular, la diabetes es un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo relativo = 1.80). 5
- La nefropatía diabética ocurre en 30% de pacientes con diabetes tipo 1 y aproximadamente 20% con diabetes tipo 2, siendo la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal. 1
Hipertensión Arterial
- La hipertensión es un factor de riesgo adicional que aumenta la probabilidad de lesión renal aguda perioperatoria. 2, 4, 6
- La hipertensión es más prevalente en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a cirugía cardiovascular. 5
Factores de Riesgo Relacionados con el Procedimiento Quirúrgico
Tipo y Urgencia de la Cirugía
- La cirugía de emergencia aumenta significativamente el riesgo de lesión renal aguda perioperatoria. 2, 4, 8
- La cirugía intraperitoneal es un factor de riesgo adicional. 2
- La cirugía cardíaca, especialmente el reemplazo valvular, conlleva alto riesgo de insuficiencia renal aguda. 7
- La cirugía vascular mayor se asocia con mayor riesgo de complicaciones renales postoperatorias. 1
Factores Intraoperatorios
- La hemorragia masiva es un factor predisponente importante para insuficiencia renal aguda postoperatoria. 6
- La hipovolemia intraoperatoria tiene una asociación clara con el desarrollo de insuficiencia renal aguda. 7
- El mantenimiento inadecuado de la presión arterial media (PAM <60 mmHg) aumenta el riesgo de lesión renal. 2, 4
Factores de Riesgo Adicionales
Sepsis e Infección
- La sepsis tiene una asociación clara con el desarrollo de insuficiencia renal aguda perioperatoria. 6, 7
Enfermedad Pulmonar
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a cirugía cardiovascular (riesgo relativo = 2.59). 5
Ascitis
- La presencia de ascitis es un factor de riesgo adicional para lesión renal aguda perioperatoria. 2
- La hipertensión intraabdominal puede contribuir al desarrollo de insuficiencia renal aguda. 7
Diálisis Preoperatoria
- Los pacientes en diálisis crónica tienen un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo relativo = 2.03) cuando se someten a cirugía cardiovascular. 5
Agentes Nefrotóxicos
Medicamentos
- Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aminoglucósidos y medios de contraste deben eliminarse o minimizarse. 2
- La diuresis excesiva en combinación con el inicio de inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina puede resultar en aumento de nitrógeno ureico y creatinina sérica. 1
Evaluación del Riesgo Renal
Medición de la Función Renal
- El aclaramiento de creatinina proporciona una evaluación más precisa de la función renal que la creatinina sérica sola, incorporando creatinina sérica, edad y peso. 1
- La American Heart Association recomienda usar la ecuación Modification in Diet in Renal Disease para calcular la TFG y determinar la función renal. 1
- Se debe calcular la función renal precisa usando la fórmula CKD-EPI y evaluar la relación albúmina-creatinina urinaria. 2
Implicaciones Pronósticas
Mortalidad
- Incluso el empeoramiento temporal de la función renal aumenta la mortalidad a 30 días 3.7 veces, mientras que el empeoramiento persistente la aumenta 7.3 veces. 2, 4
- Los pacientes con creatinina sérica ≥3 mg/dL enfrentan una tasa de mortalidad del 17% comparado con 3% en aquellos con insuficiencia renal crónica y 0% en controles sin deterioro renal. 9
- La insuficiencia renal crónica (TFG <30 mL/min) aumenta significativamente las tasas de mortalidad tanto por análisis univariado como multivariado. 9
Complicaciones Postoperatorias
- La insuficiencia renal es un factor de riesgo independiente para resultados adversos incluyendo complicaciones pulmonares y eventos cardíacos después de cirugía. 9