Efectos Fisiopatológicos del Dolor en Pediatría
Consecuencias Neurológicas Inmediatas y a Largo Plazo
El dolor en pacientes pediátricos activa vías nociceptivas completas desde la periferia hasta la corteza cerebral, pero lo más crítico es que puede causar sensibilización persistente del sistema nervioso en desarrollo, alterando permanentemente el procesamiento del dolor y potencialmente dañando el desarrollo del sistema nervioso central. 1, 2
Efectos Agudos del Dolor
Durante episodios de dolor agudo, los pacientes pediátricos experimentan:
Cambios fisiológicos: Alteraciones en frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, tono vagal, sudoración palmar y elevación de cortisol y catecolaminas plasmáticas 1
Respuestas conductuales: Cambios en expresiones faciales, movimientos corporales y llanto, aunque estos pueden estar ausentes en neonatos con deterioro neurológico o parálisis farmacológica 1
Estado de pasividad con dolor prolongado: Cuando el dolor persiste, los neonatos entran en un estado de conservación de energía caracterizado por pocos movimientos corporales, cara inexpresiva, disminución de la variabilidad cardíaca y respiratoria, y reducción del consumo de oxígeno 1
Sensibilización del Sistema Nervioso
El dolor prolongado o repetido aumenta la respuesta a estímulos dolorosos futuros (hiperalgesia) e incluso a estímulos normalmente no dolorosos (alodinia). 1
Los mecanismos subyacentes incluyen:
Sensibilización central en el asta dorsal de la médula espinal: Actividad neural alterada que modifica permanentemente el procesamiento del dolor 2, 3
Desinhibición y preparación neuroinmune: Cambios en los sistemas inhibitorios del dolor y activación del sistema neuroinmune 4
Reorganización de nervios periféricos: Brotación nerviosa anormal en el sitio de lesión 4
Vulnerabilidad Especial de Neonatos y Prematuros
Los neonatos más pequeños y enfermos enfrentan un fenómeno de "doble golpe": tienen mayor riesgo de deterioro del neurodesarrollo por prematuridad Y están expuestos al mayor número de estímulos dolorosos en la UCIN (promedio de 10.0-22.9 procedimientos por día). 1
Consecuencias del Desarrollo
Alteración de la sensibilidad al dolor: La sensibilidad alterada puede mejorar si se proporciona alivio efectivo del dolor, pero sin tratamiento adecuado puede persistir 1
Posibles discapacidades a largo plazo: Existe preocupación creciente de que el dolor repetido en neonatos vulnerables pueda causar discapacidades emocionales, conductuales y de aprendizaje, aunque faltan datos definitivos en humanos 1
Plasticidad neuronal dependiente de la actividad: La actividad neuronal regula fuertemente la maduración del sistema somatosensorial, y la entrada sensorial aberrante durante períodos críticos del desarrollo postnatal temprano puede tener efectos prolongados y perjudiciales 3
Efectos Sistémicos y Funcionales
Impacto en Múltiples Sistemas
El dolor no tratado en pediatría afecta:
Hiperalgesia regional y generalizada: Los adultos que experimentaron lesión neonatal muestran aumento del dolor e hiperalgesia inducida por lesión en la región afectada, pero también pueden desarrollar hiposensibilidad basal generalizada en el resto de la superficie corporal 4
Alteración del eje de estrés/HPA: Cambios en los sistemas de control descendente del dolor impulsados por modificaciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 4
Sistema endocannabinoide: Merece mayor atención en la búsqueda de mecanismos subyacentes a los cambios en el procesamiento del dolor inducidos por lesión en lactantes y niños 4
Consideraciones Clínicas Críticas
Exposición al Dolor en Cuidados Intensivos
Los niños y neonatos en cuidados intensivos se someten a numerosos procedimientos potencialmente dolorosos (canulación intravenosa, inserción de drenaje torácico, intubación), pero el cuidado diario rutinario (como voltear al paciente) también puede ser doloroso. 1
- El dolor prolongado se caracteriza por falta de estímulo claro, duración variable y recuperación lenta 1
- Está presente después de varios días de hospitalización cuando no hay causa obvia de dolor 1
Trampa Común: Subtratamiento del Dolor
El dolor pediátrico es notoriamente subtratado, particularmente para procedimientos menores que son parte del cuidado médico y de enfermería rutinario, a pesar de que el alivio efectivo del dolor ahora se proporciona generalmente para procedimientos quirúrgicos mayores. 1
- El miedo de que el manejo del dolor "enmascare síntomas" es infundado; los medicamentos para el dolor hacen que los niños estén más cómodos y facilitan el examen 1, 5
- Las intervenciones apropiadas durante la infancia pueden atenuar o prevenir el dolor crónico más adelante en la vida 6
Implicaciones para el Manejo
La evaluación del dolor debe ser multidimensional, incluyendo mediciones de indicadores fisiológicos y conductuales, ya que los neonatos no pueden autorreportar. 1
Herramientas validadas recomendadas:
- Escala COMFORT-B y FLACC para lactantes y niños 1
- PIPP-R para neonatos 1
- Escalas apropiadas para la edad: Wong-Baker FACES para niños ≥3 años, FLACC para niños de 2 meses a 7 años 5
Enfoque Multimodal Esencial
El manejo debe incluir:
- Estrategias cognitivo-conductuales: Distracción, intervenciones de respiración y técnicas de relajación son altamente efectivas 1
- Intervenciones físicas: Masaje, compresas calientes, bolsas de hielo y reposicionamiento 1
- Farmacoterapia apropiada: Analgésicos no opioides como base, con opioides titulados para dolor severo 1, 2
La clave es que el dolor pediátrico debe entenderse desde una perspectiva del desarrollo, ya que la maduración de los sistemas físicos, emocionales y cognitivos influye en cómo se experimenta y expresa el dolor. 7