Criterios para Iniciar Fibratos según las Últimas Guías de Dislipidemia
Los fibratos deben iniciarse inmediatamente como terapia de primera línea cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL para prevenir pancreatitis aguda, independientemente de los niveles de LDL-C o el riesgo cardiovascular. 1
Indicación Primaria: Hipertrigliceridemia Severa a Muy Severa (≥500 mg/dL)
Criterio absoluto para inicio inmediato:
Triglicéridos ≥500 mg/dL constituyen una indicación de Clase I para iniciar fenofibrato 54-160 mg diarios inmediatamente, antes de considerar terapia con estatinas, debido al riesgo significativo de pancreatitis aguda (14% de incidencia a estos niveles). 1
El objetivo primario es reducir rápidamente los triglicéridos por debajo de 500 mg/dL para eliminar el riesgo de pancreatitis, independientemente del perfil de LDL-C o la presencia de enfermedad cardiovascular. 1
No se debe iniciar con monoterapia de estatinas cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL, ya que las estatinas proporcionan solo una reducción del 10-30% en triglicéridos, insuficiente para prevenir pancreatitis a este nivel. 1
Indicación Secundaria: Hipertrigliceridemia Moderada (200-499 mg/dL)
Los fibratos pueden considerarse (Clase IIb) en las siguientes circunstancias:
Cuando los triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de modificaciones intensivas del estilo de vida y terapia con estatinas optimizada. 1
Particularmente en pacientes con dislipidemia aterogénica: triglicéridos elevados (≥200 mg/dL) combinados con HDL-C bajo (<40 mg/dL en hombres, <50 mg/dL en mujeres). 1
En pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia marcada (≥200 mg/dL) y HDL-C bajo (≤40 mg/dL), donde el fenofibrato demostró reducción significativa de eventos cardiovasculares. 2
Consideración importante: Para pacientes con triglicéridos 135-499 mg/dL que ya están en terapia con estatinas con LDL-C controlado pero tienen enfermedad cardiovascular establecida o diabetes con ≥2 factores de riesgo adicionales, icosapent etil debe considerarse antes que fenofibrato, ya que demostró una reducción del 25% en eventos cardiovasculares adversos mayores (NNT=21). 1, 2
Algoritmo de Decisión para Inicio de Fibratos
Paso 1: Clasificar la Severidad de Triglicéridos
- ≥500 mg/dL: Iniciar fenofibrato inmediatamente (Clase I). 1
- 200-499 mg/dL: Evaluar contexto clínico adicional. 1
- 150-199 mg/dL: Generalmente no indicado; priorizar estatinas si hay riesgo cardiovascular elevado. 1
Paso 2: Evaluar y Tratar Causas Secundarias ANTES de Iniciar Fibratos
- Diabetes mellitus no controlada (optimizar control glucémico puede reducir triglicéridos 20-50% independientemente de medicamentos lipídicos). 1
- Hipotiroidismo (medir TSH). 1
- Consumo excesivo de alcohol (eliminación completa es obligatoria si triglicéridos ≥500 mg/dL). 1
- Medicamentos que elevan triglicéridos (diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, estrógenos, corticosteroides, antirretrovirales, antipsicóticos). 1
- Enfermedad renal crónica o síndrome nefrótico. 1
- Enfermedad hepática crónica. 1
Paso 3: Para Hipertrigliceridemia Moderada, Aplicar Criterios Adicionales
Iniciar fenofibrato si:
- Triglicéridos permanecen >200 mg/dL después de 3 meses de modificaciones del estilo de vida optimizadas Y terapia con estatinas. 1
- Presencia de dislipidemia aterogénica (triglicéridos altos + HDL bajo). 1, 3
- Meta de no-HDL-C <130 mg/dL no alcanzada con estatinas solas. 1
NO iniciar fenofibrato si:
- El paciente cumple criterios para icosapent etil (enfermedad cardiovascular establecida o diabetes con ≥2 factores de riesgo adicionales en terapia con estatinas). 1, 2
- Función renal severamente comprometida (TFGe <30 mL/min/1.73 m²) - contraindicación absoluta. 2
Consideraciones de Seguridad Críticas
Evaluación Renal Obligatoria
- Antes de iniciar fenofibrato: Evaluar función renal (creatinina, TFGe). 2
- Si TFGe ≥60 mL/min/1.73 m²: Iniciar con 54 mg diarios, titular hasta 160 mg según respuesta. 2
- Si TFGe 30-59 mL/min/1.73 m²: Dosis máxima 54 mg diarios, no exceder. 2
- Si TFGe <30 mL/min/1.73 m²: Fenofibrato está contraindicado (Clase III: Daño). 2
- Monitoreo: Función renal a los 3 meses y cada 6 meses posteriormente; descontinuar si TFGe cae persistentemente <30 mL/min/1.73 m². 2
Terapia Combinada con Estatinas
- Usar fenofibrato, NO gemfibrozil, cuando se combine con estatinas debido al perfil de seguridad significativamente mejor (el fenofibrato no inhibe la glucuronidación de estatinas). 1, 2
- Usar dosis más bajas de estatinas (ej. atorvastatina 10-20 mg máximo) para minimizar riesgo de miopatía, particularmente en pacientes >65 años o con enfermedad renal. 1, 2
- Monitorear síntomas musculares y obtener niveles de creatina quinasa basales y de seguimiento. 1, 2
- Tomar fenofibrato en la mañana y estatinas en la noche para minimizar concentraciones de dosis pico. 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar el inicio de fenofibrato mientras se intentan solo modificaciones del estilo de vida cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL - la terapia farmacológica es obligatoria para prevenir pancreatitis. 1
- No iniciar con monoterapia de estatinas cuando los triglicéridos son ≥500 mg/dL - insuficiente para reducción de triglicéridos a este nivel. 1
- No usar gemfibrozil en combinación con estatinas - riesgo significativamente mayor de rabdomiólisis. 2
- No iniciar fenofibrato sin optimizar primero las modificaciones del estilo de vida y abordar causas secundarias en hipertrigliceridemia moderada. 2
- No ignorar la función renal - el fenofibrato se excreta sustancialmente por el riñón y requiere ajuste de dosis o contraindicación según TFGe. 2
Metas de Tratamiento con Fibratos
- Meta primaria: Reducir triglicéridos a <500 mg/dL para eliminar riesgo de pancreatitis, luego a <200 mg/dL (idealmente <150 mg/dL) para reducir riesgo cardiovascular. 1
- Meta secundaria: No-HDL-C <130 mg/dL. 1
- Meta terciaria: LDL-C <100 mg/dL (o <70 mg/dL para pacientes de muy alto riesgo) una vez que los triglicéridos estén controlados. 1
Evidencia de Beneficio en Subgrupos Específicos
- Los metaanálisis demuestran que los fibratos reducen el riesgo cardiovascular en un 30-35% en pacientes con dislipidemia aterogénica (triglicéridos altos + HDL bajo), comparado con solo 6% de reducción no significativa en aquellos sin esta dislipidemia. 3, 4
- Los hombres con dislipidemia marcada (triglicéridos ≥204 mg/dL Y HDL-C ≤34 mg/dL) obtienen el mayor beneficio del fenofibrato, con una reducción del 27% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares. 2
La decisión de iniciar fibratos debe basarse primariamente en el nivel absoluto de triglicéridos (≥500 mg/dL = inicio inmediato), seguido por la presencia de dislipidemia aterogénica persistente a pesar de terapia con estatinas optimizada en el contexto de hipertrigliceridemia moderada.