What are the guidelines for venous thromboembolism prophylaxis before and after surgery?

Guías de Tromboprofilaxis Quirúrgica

Recomendación Principal

Todos los pacientes sometidos a cirugía mayor (laparotomía, laparoscopía o toracotomía >30 minutos) deben recibir tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), iniciada preoperatoriamente y continuada por al menos 7-10 días, con extensión hasta 4 semanas en pacientes de alto riesgo. 1

Estratificación de Riesgo Preoperatoria

Evaluación Obligatoria

• Todos los pacientes quirúrgicos deben ser estratificados para riesgo tromboembólico antes de la cirugía utilizando modelos validados como el puntaje de Caprini 1, 2
• Los factores de alto riesgo incluyen: edad ≥60 años, cáncer avanzado, tiempo operatorio >2 horas, historia previa de tromboembolismo venoso (TEV), obesidad, y más de 3 días de reposo en cama 1, 2

Profilaxis Farmacológica Perioperatoria

Inicio del Tratamiento

• La profilaxis farmacológica debe iniciarse preoperatoriamente, tan pronto como sea posible 1
• En el contexto de emergencia, debe iniciarse inmediatamente si no hay signos de sangrado activo 1

Agentes Recomendados

• HBPM o HNF son altamente efectivas para prevención de TEV en pacientes hospitalizados 1
• La dosis de HBPM debe ajustarse según el peso del paciente, riesgo trombótico y depuración de creatinina 1
• En pacientes con IMC ≥35 kg/m², ancianos, embarazadas o con insuficiencia renal, se sugiere monitoreo de niveles anti-Xa para ajustar la dosis 1

Duración del Tratamiento

Duración Estándar

• Mínimo 7-10 días postoperatorios para todos los pacientes quirúrgicos 1

Profilaxis Extendida (hasta 4 semanas)

La profilaxis prolongada debe considerarse en 1:

• Cirugía abdominal o pélvica mayor por cáncer
• Pacientes con enfermedad maligna residual post-resección
• Obesidad
• Historia previa de TEV
• Estancia hospitalaria prolongada
• Presencia de cáncer, infección urinaria o sepsis postoperatoria 1

Las guías AIOM y ESMO consideran la profilaxis extendida como el nuevo estándar de atención para pacientes sometidos a cirugía oncológica electiva 1

Profilaxis Mecánica

Indicaciones

• Los métodos mecánicos (medias de compresión, bombas de pie) deben agregarse a la profilaxis farmacológica, pero no deben usarse como monoterapia a menos que existan contraindicaciones para anticoagulación 1
• En pacientes con contraindicación para profilaxis farmacológica, se recomienda el uso de profilaxis mecánica, especialmente en pacientes de alto riesgo 1

Régimen Combinado

• La combinación de profilaxis farmacológica y mecánica puede mejorar la eficacia, especialmente en pacientes de más alto riesgo 1

Contraindicaciones y Precauciones

Sangrado Activo

• La profilaxis farmacológica está contraindicada en presencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado 1, 3
• En estos casos, usar únicamente profilaxis mecánica hasta que se pueda reconsiderar la farmacológica 3
• Reevaluar al paciente cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas postoperatorias antes de iniciar anticoagulación si hubo sangrado reciente 3

Transición Segura

• Una vez controlado el sangrado (típicamente 6-8 horas después de confirmar ausencia de sangrado recurrente), iniciar HBPM combinada con compresión neumática intermitente 3
• Monitorear recuento plaquetario si se inician productos de heparina por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 3

Consideraciones Especiales

Cirugía Oncológica

• Todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica mayor por enfermedad maligna deben considerarse para tromboprofilaxis 1
• El riesgo de TEV se duplica en presencia de cáncer, con incidencias de trombosis venosa profunda proximal del 10-20% y embolia pulmonar del 4-10% sin profilaxis 1
• Hasta un cuarto de los eventos tromboembólicos sintomáticos ocurren después del alta hospitalaria 1

Cirugía Bariátrica

• La trombosis venosa profunda ocurre en 1-3% y la embolia pulmonar en 0.3-2% de pacientes durante y después de cirugía bariátrica 1
• Administrar HBPM ajustada al peso, riesgo trombótico y depuración de creatinina tan pronto como sea posible 1
• Continuar profilaxis por al menos 4 semanas después del alta 1

Cistectomía Radical

• El riesgo de TEV sin profilaxis es de 2.6-11.6% según factores de riesgo 1
• Más del 50% de los TEV post-cistectomía ocurren después del alta hospitalaria (mediana de 20 días postoperatorios) 1
• La profilaxis extendida hasta 4 semanas es particularmente importante en esta población 1

Errores Comunes a Evitar

• No omitir la estratificación de riesgo preoperatoria: todos los pacientes requieren evaluación sistemática 1, 2
• No suspender la profilaxis al alta hospitalaria en pacientes de alto riesgo: más de la mitad de los TEV ocurren post-alta 1
• No usar profilaxis mecánica como única medida cuando la farmacológica es segura: la mecánica reduce TEV en 66% pero embolia pulmonar solo en 31% 3
• No retrasar innecesariamente el inicio de profilaxis farmacológica: debe iniciarse preoperatoriamente o tan pronto como sea seguro 1