Suspensión y Reinicio de Tromboprofilaxis Perioperatoria
Vida Media y Tiempos de Suspensión Preoperatoria
Para cirugía electiva, suspenda los anticoagulantes orales directos (DOACs) 1 día antes para procedimientos de bajo-moderado riesgo hemorrágico y 2 días antes para procedimientos de alto riesgo, sin necesidad de terapia puente con heparina. 1
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- Vida media: 3-5 horas 1
- Suspensión preoperatoria: 12-24 horas antes de cirugía (última dosis al menos 12 horas previas) 2
- La HBPM es el agente preferido para tromboprofilaxis perioperatoria debido a su vida media corta y perfil predecible 2
Heparina No Fraccionada (HNF)
- Vida media: 1-2 horas 1
- Suspensión preoperatoria: 4-6 horas antes del procedimiento 2
- Útil en pacientes con insuficiencia renal severa por su eliminación no renal 1
Fondaparinux
- Vida media: 17-21 horas 3
- Suspensión preoperatoria: 36-48 horas antes de cirugía de alto riesgo hemorrágico 3
- Tiene eliminación renal del 100%, requiriendo ajuste en insuficiencia renal 3
Apixaban
- Vida media: 12 horas 1
- Suspensión preoperatoria:
- Procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo: continuar o suspender el día del procedimiento 4
- Procedimientos de bajo-moderado riesgo: suspender 24 horas (1 día) antes 1
- Procedimientos de alto riesgo: suspender 48 horas (2 días) antes 1
- Cirugía con anestesia neuroaxial: puede requerir hasta 5 días de suspensión 5
Rivaroxaban
- Vida media: 5-9 horas (hasta 11-13 horas en ancianos) 1
- Suspensión preoperatoria:
Dabigatrán
- Vida media: 12-17 horas 1
- Suspensión preoperatoria:
- Requiere ajuste más prolongado en insuficiencia renal (hasta 5 días con aclaramiento <50 mL/min) 7, 1
Edoxaban
- Vida media: 10-14 horas 1
- Suspensión preoperatoria:
Reinicio Postoperatorio de Tromboprofilaxis
Reinicie los DOACs 24 horas después de cirugía de bajo-moderado riesgo hemorrágico y 48-72 horas después de cirugía de alto riesgo, una vez establecida hemostasia adecuada. 1, 5
Criterios Previos al Reinicio
Antes de reiniciar cualquier anticoagulante, verifique: 6
- Ausencia de sangrado activo del sitio quirúrgico
- Hemostasia adecuada establecida
- Sin contraindicación quirúrgica para anticoagulación
- Estabilidad hemodinámica
HBPM y HNF
- Reinicio: 12-24 horas postoperatorias para procedimientos de bajo riesgo 2
- Para cirugía oncológica mayor: continuar al menos 7-10 días, con profilaxis extendida hasta 4 semanas en pacientes de alto riesgo 2
- La HBPM es preferida sobre anticoagulantes orales en el perioperatorio por su vida media corta 2
Fondaparinux
- Reinicio: No antes de 6 horas postoperatorias para minimizar sangrado 3
- Administración más temprana (<6 horas) se asocia con mayor incidencia de sangrado significativo 3
- Puede usarse como puente inmediato si se requiere tromboprofilaxis urgente 5
Apixaban
- Procedimientos de bajo-moderado riesgo: Reiniciar a dosis completa 24 horas postoperatorias 5
- Ejemplos: colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia abdominal 5
- Procedimientos de alto riesgo: Retrasar 48-72 horas 5
- Ejemplos: cirugía ortopédica mayor, cirugía torácica 5
- Pacientes de alto riesgo trombótico: Considerar dosis reducida inicial (2.5 mg dos veces al día) por 2-3 días, luego aumentar a dosis terapéutica completa 5
- Profilaxis post-reemplazo de cadera: 2.5 mg dos veces al día por 5 semanas (35 días) 5
Rivaroxaban
- Bajo riesgo hemorrágico: 24 horas postoperatorias a dosis completa (20 mg una vez al día para tratamiento de TVP) 6
- Alto riesgo hemorrágico: 48-72 horas postoperatorias 6
- Pacientes con TVP reciente (<3 meses): Considerar dosis reducida inicial de 10 mg una vez al día por 2-3 días, luego 20 mg una vez al día 6
Dabigatrán y Edoxaban
- Bajo-moderado riesgo: 24 horas postoperatorias 1
- Alto riesgo: 48-72 horas postoperatorias 1
- Seguir el mismo algoritmo que otros DOACs basado en riesgo hemorrágico del procedimiento 1
Algoritmo de Decisión Estructurado
Paso 1: Clasificar Riesgo Hemorrágico del Procedimiento 1
- Riesgo mínimo: Procedimientos dentales menores, procedimientos cutáneos
- Bajo-moderado riesgo: Colecistectomía, reparación de hernia inguinal
- Alto riesgo: Cirugía oncológica mayor, reemplazo articular, cirugía torácica
Paso 2: Determinar Tiempo de Suspensión Preoperatoria 1
- Riesgo mínimo: Continuar o suspender el día del procedimiento
- Bajo-moderado riesgo: Suspender 1 día (24 horas) antes
- Alto riesgo: Suspender 2 días (48 horas) antes
Paso 3: Evaluar Función Renal 1
- Dabigatrán y fondaparinux requieren ajustes significativos con aclaramiento de creatinina <50 mL/min
- Considerar tiempos de suspensión más prolongados en insuficiencia renal
Paso 4: Determinar Tiempo de Reinicio Postoperatorio 1, 5, 6
- Bajo-moderado riesgo: 24 horas después, dosis completa
- Alto riesgo: 48-72 horas después
- Alto riesgo trombótico: Considerar dosis reducida inicial por 2-3 días
Consideraciones Críticas y Errores Comunes a Evitar
NO Usar Terapia Puente con Heparina
Evite el uso rutinario de heparina como puente al suspender DOACs, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin reducir complicaciones trombóticas. 6, 5
Errores Frecuentes 5, 6
- Nunca reinicie DOACs a dosis completa dentro de 24 horas de cirugía de alto riesgo hemorrágico (aumenta significativamente el sangrado mayor)
- No realice anestesia neuroaxial si existe posibilidad de concentración residual de anticoagulante por tiempo de suspensión insuficiente
- Evite retrasar innecesariamente el reinicio más allá de 72 horas en pacientes estables (aumenta riesgo trombótico)
- No superponga anticoagulantes al hacer transiciones (previene anticoagulación excesiva)
Situaciones Especiales
- Cirugía de emergencia (<6 horas): Considerar agentes de reversión si niveles de DOAC están elevados (tasas de sangrado hasta 23%) 1
- Cirugía urgente (6-24 horas): Medir niveles de DOAC si es posible para guiar uso de agentes de reversión 1
- Pacientes con cáncer: Preferir HBPM sobre HNF o fondaparinux, con profilaxis extendida hasta 4 semanas post-alta 2