What are the possible complications of extracorporeal shock‑wave lithotripsy (ESWL) and how should they be prevented and managed?

Complicații ale Litotritiei Extracorporeale (ESWL)

Răspuns Direct

Litotritia extracorporeală prezintă mai puține complicații decât nefrolitotomia percutanată sau uretroscopia, cu o rată de 18,43% pentru complicații minore (Clavien I-II) și 2,48% pentru complicații severe (Clavien III-IV), majoritatea fiind gestionate conservator. 1

Clasificarea Complicațiilor

Complicații Legate de Fragmentele de Calculi

• Steinstrasse (strada de pietre) apare în 4% din cazuri și reprezintă obstrucția ureterală cu fragmente de calculi 1
• Hematurie macroscopică se dezvoltă în 17,2% din cazuri și de obicei se rezolvă cu hidratare și management conservator 1
• Colică renală afectează 2-4% din pacienți după procedură 1
• Recidiva fragmentelor reziduale apare în 21-59% din cazuri, necesitând monitorizare pe termen lung 1
• Proceduri auxiliare sunt necesare în 6-9% din cazuri pentru îndepărtarea fragmentelor persistente 1

Complicații Infecțioase

• Bacteriuria se dezvoltă în 7-23% din pacienți cu calculi neininfectați 1
• Sepsis este rar, apărând în doar 0,15% din cazuri 1
• Profilaxia antibiotică perioperatorie trebuie oferită tuturor pacienților care se supun ESWL, adaptată la modelele locale de rezistență antimicrobiană 1

Complicații Tisulare și Renale

• Hematom asimptomatic apare în 1,2% din cazuri 1
• Hematom simptomatic se dezvoltă în 0,21% din pacienți și poate necesita intervenție 1
• Disritmii cardiace apar în 11-29% din pacienți în timpul procedurii 1
• Relația cu hipertensiunea și diabetul rămâne neclară, fără dovezi concludente ale efectelor adverse pe termen lung 1, 2

Strategii de Prevenire și Management

Optimizarea Parametrilor Tehnici

• Reducerea frecvenței undelor de șoc de la 120 la 60-90/min îmbunătățește ratele de succes și reduce leziunile tisulare 1, 3
• Creșterea treptată a energiei minimizează leziunile renale prin permiterea adaptării țesutului 1, 3
• Cuplajul acustic adecvat între capul de tratament și piele este crucial, deoarece buzunarele de aer pot devia undele de șoc 1, 3
• Experiența operatorului influențează semnificativ rezultatele; rezultate mai bune sunt observate când ESWL este efectuată de clinicieni experimentați cu control imagistic precis 1, 3

Managementul Steinstrasse

• Stentarea de rutină pre-ESWL nu îmbunătățește ratele de succes, dar poate reduce formarea steinstrasse 1, 4
• Terapia medicală expulsivă (alfa-blocante) facilitează pasajul calculilor și reduce necesarul de analgezice 1, 3
• Percuția mecanică și diureticele pot îmbunătăți pasajul calculilor și reduce episoadele de colică 1, 3

Managementul Hematuriei Post-Procedurală

• Hidratarea adecvată și monitorizarea sunt suficiente pentru majoritatea cazurilor de hematurie macroscopică 3
• Analgezice adecvate pentru disconfortul în timpul pasajului fragmentelor, care apare în aproximativ 12% din pacienți 3
• Întârzierea reluării anticoagulării cu cel puțin 24 de ore postoperator sau până când sângerarea s-a rezolvat aproape complet 3

Contraindicații Absolute

ESWL este contraindicată în următoarele situații: 1, 3

• Sarcina - risc teratogen și pentru făt
• Tulburări de coagulare necontrolate
• Infecție urinară necontrolată - risc crescut de sepsis
• Obezitate severă - dificultăți tehnice în focalizare
• Anevrism arterial în apropierea calculului - risc de ruptură
• Obstrucții anatomice distale de calcul - risc de hidronefroza

Managementul Pacienților cu Risc Crescut

• Pacienții cu tulburări de coagulare sau terapie antitrombotică trebuie trimiși la un internist pentru măsuri terapeutice adecvate înainte de a decide asupra managementului calculilor 1
• ESWL este clasificată ca procedură cu risc crescut de sângerare, spre deosebire de cistoscopie sau uretroscopie care sunt proceduri cu risc scăzut 1

Capcane Comune de Evitat

• Nu efectuați stentare post-procedurală de rutină după ESWL necomplicată, deoarece poate crește morbiditatea fără a îmbunătăți rezultatele 3, 4
• Evitați deshidratarea în perioada perioperatorie, în special la pacienții cu hiperoxalurie primară, deoarece chiar și deshidratarea ușoară poate duce la leziuni renale acute 3
• Nu oferiți ESWL ca terapie de primă linie pentru calculi renali >20 mm sau calculi de pol inferior >10 mm, deoarece ratele de succes scad semnificativ 1
• Recunoașteți că ESWL are rezultate inferioare comparativ cu nefrolitotomia percutanată pentru calculii complecși, în special la pacienții cu hiperoxalurie primară unde ratele de succes pot fi de doar 20-47% 3

Monitorizare Post-Procedurală

• Urmăriți fragmentele reziduale deoarece 21-59% pot prezenta recidivă 1
• Evaluați necesitatea procedurilor auxiliare în 6-9% din cazuri pentru îndepărtarea fragmentelor persistente 1
• Monitorizați semnele de infecție și tratați prompt bacteriuria sau febra 1