What is the standard automated peritoneal dialysis prescription for a 60‑kg adult woman with a daily urine output of 1.4 L and a serum creatinine of 13 mg/dL?

Prescripción Estándar de Diálisis Peritoneal Automatizada

Para una mujer de 60 kg con diuresis residual de 1400 mL/día y creatinina sérica de 13 mg/dL, la prescripción inicial de DPA debe incluir 5-6 intercambios nocturnos de 2.0-2.5 L durante 9 horas más un intercambio diurno obligatorio de 2.0 L, ajustando progresivamente para alcanzar un Kt/V total semanal ≥2.0 y un aclaramiento de creatinina ≥60 L/semana/1.73 m². 1

Cálculo del Volumen Corporal y Objetivos de Depuración

• El volumen de distribución de urea (V) para esta paciente de 60 kg es aproximadamente 30-32 L, lo que determina los objetivos de depuración 2
• El objetivo mínimo de Kt/V total semanal debe ser 2.0, con un aclaramiento de creatinina total de al menos 60 L/semana/1.73 m² 2
• Para DPA específicamente, el objetivo debe ser ligeramente superior: Kt/V semanal de 2.1-2.2 debido a la naturaleza intermitente de los intercambios 2

Prescripción Inicial (Primeros 3 Días)

Comenzar con volúmenes conservadores para minimizar complicaciones mecánicas:

• Volumen inicial: 1000-1200 mL por intercambio 1
• Número de intercambios nocturnos: 5-6 durante 9 horas 1
• Intercambio diurno obligatorio: 2.0 L 1
• Concentración de glucosa: según necesidades de ultrafiltración (típicamente 1.5% o 2.5%)

Escalamiento de Volumen (Días 4-14)

• Incrementar el volumen en 200-500 mL cada 1-2 días según tolerancia clínica 1
• Monitorizar diariamente: peso, presión arterial, estado de volumen y dolor abdominal 1
• Objetivo final: alcanzar 2.0-2.5 L por intercambio 1

Prescripción Objetivo (Después de 2 Semanas)

Configuración estándar para alcanzar objetivos de depuración:

• Volumen por intercambio: 2.0-2.5 L 1
• Número de intercambios nocturnos: 5-6 durante 9 horas 1
• Intercambio diurno: 2.0 L (obligatorio) 1
• Volumen total de dializado: aproximadamente 12-15 L en 24 horas

Consideración Crítica de la Función Renal Residual

Esta paciente tiene función renal residual significativa (1400 mL/día de diuresis), lo cual es extremadamente valioso:

• La función renal residual es un predictor independiente de supervivencia (RR 0.41 por cada 1 mL/min/1.73 m² de aumento) 2
• Con diuresis >100 mL/día, la contribución renal al Kt/V total puede ser sustancial 2
• El aclaramiento renal de urea debe medirse cada 2-4 meses mientras persista la diuresis 2
• Evitar nefrotóxicos (aminoglucósidos, contrastes innecesarios, AINEs) para preservar esta función 3

Cálculo de Depuración Total

Para alcanzar el objetivo de Kt/V ≥2.0 semanal:

• Con 1400 mL/día de diuresis, el aclaramiento renal residual contribuye aproximadamente Kt/V de 0.4-0.6 semanal 2
• La depuración peritoneal debe aportar Kt/V de 1.5-1.7 semanal para alcanzar el objetivo total de 2.0-2.1 2
• Esto es alcanzable con la prescripción de DPA descrita (5-6 intercambios de 2.0-2.5 L) 2

Ajustes Según Tipo de Transporte (Post-PET)

Después de realizar el test de equilibrio peritoneal (PET) al mes:

• Transportadores altos/rápidos: requieren intercambios más frecuentes y cortos para maximizar ultrafiltración 1
• Transportadores bajos: necesitan tiempos de permanencia más prolongados para optimizar depuración 1
• Transportadores bajos pueden requerir objetivo de aclaramiento de creatinina reducido a 50 L/semana/1.73 m² 2

Monitorización en el Primer Mes

Evaluaciones críticas para ajustar la prescripción:

• Medición de depuración total (peritoneal + renal) dentro del primer mes y luego cada 4 meses 2
• Laboratorios semanales: BUN, creatinina, electrolitos, bicarbonato 1
• Recolección de orina de 24 horas para calcular aclaramiento renal residual 2
• Evaluación nutricional con SGA (Subjective Global Assessment) 2
• PET entre las 4-6 semanas para caracterizar tipo de transporte 2

Errores Críticos a Evitar

• NO usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente después de la inserción del catéter - aumenta riesgo de fuga y disfunción 1
• NO ignorar la preservación de la función renal residual - es más importante para supervivencia que la depuración peritoneal en rangos adecuados 2
• NO medir depuración dentro del mes siguiente a peritonitis - la peritonitis altera transitoriamente el transporte peritoneal 2
• NO usar solo Kt/V sin considerar aclaramiento de creatinina - ambos objetivos deben alcanzarse 2

Consideraciones Especiales para Pacientes Anúricos

Aunque esta paciente NO es anúrica, es importante conocer que:

• En pacientes completamente anúricos, el Kt/V peritoneal mínimo debe ser 1.7 2
• La supervivencia en anúricos es equivalente con Kt/V peritoneal de 1.62 vs 2.1, sugiriendo que 1.7 es adecuado 2
• Esta paciente, con función residual significativa, tiene mejor pronóstico que pacientes anúricos con igual Kt/V total 2

Restricción de Líquidos y Sodio

Manejo de ingesta de líquidos con función renal residual:

• Ingesta base permitida: 500-1000 mL/día (pérdidas insensibles) 3
• Volumen adicional permitido: igual a la diuresis diaria (1400 mL en este caso) 3
• Ingesta total de líquidos permitida: aproximadamente 1900-2400 mL/día 3
• La restricción de sodio (<6 g/día) es igual o más importante que la restricción de líquidos 3
• Restricción de líquidos sin restricción de sodio es inefectiva y causa sufrimiento innecesario 3