What is continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), including its indications, technique, monitoring, contraindications, complications, and alternative therapies?

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) es una terapia de reemplazo renal domiciliaria donde el paciente realiza manualmente 4-5 intercambios diarios de solución de diálisis en la cavidad peritoneal, utilizando el peritoneo como membrana semipermeable natural para remover toxinas urémicas y líquidos mediante difusión, convección y ultrafiltración osmótica. 1, 2

Mecanismo Fisiológico

• El peritoneo funciona como membrana semipermeable natural, con flujo sanguíneo proporcionado por la microcirculación peritoneal, permitiendo el intercambio de solutos y agua sin circuito extracorpóreo artificial 3
• La difusión es el mecanismo primario para la depuración de moléculas pequeñas (creatinina, urea, electrolitos), donde los solutos se mueven desde áreas de alta concentración a baja concentración 3
• La convección proporciona depuración adicional mediante arrastre de solutos disueltos durante la ultrafiltración 3
• La ultrafiltración se logra creando un gradiente osmótico usando soluciones hipertónicas de glucosa o icodextrina 2

Técnica de DPAC

• Se instilan típicamente 2 litros de solución de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal a través de un catéter permanente 4
• El paciente realiza 4-5 intercambios manuales diarios, cada uno con períodos de permanencia que permiten el equilibrio con los líquidos corporales 1, 4
• La solución permanece continuamente en la cavidad peritoneal, excepto durante los períodos breves de intercambio 4
• El paciente es ambulatorio e independiente del hospital y máquinas durante el día 4

Indicaciones y Selección de Pacientes

• La DPAC es apropiada para pacientes con insuficiencia renal terminal que pueden realizar la técnica de manera independiente o tienen un asistente adecuado 5
• Es particularmente ventajosa para pacientes hemodinámicamente inestables debido a cambios hemodinámicos menores comparados con hemodiálisis 3
• Permite preservación más prolongada de la función renal residual comparada con hemodiálisis 6
• Proporciona mayor estabilidad del medio interno al ser continua, asemejándose más a la función renal propia 6

Contraindicaciones

Absolutas:

• Pérdida documentada de función peritoneal o adherencias abdominales extensas que limitan el flujo de dializado 5, 7
• Incapacidad física o mental para realizar DPAC sin un asistente adecuado 5, 7
• Defectos mecánicos incorregibles: hernias irreparables, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática, extrofia vesical 5, 7

Relativas:

• Cuerpos extraños intraabdominales recientemente implantados (requieren período de espera de 4 meses) 5, 7
• Enfermedad inflamatoria o isquémica intestinal (aumenta riesgo de contaminación transmural) 5, 7
• Episodios frecuentes de diverticulitis 5, 7
• Obesidad mórbida (complica colocación del catéter y provisión de diálisis adecuada) 5, 7
• Desnutrición severa (compromete cicatrización de heridas) 5, 7
• Fugas peritoneales 5

Prescripción y Optimización

Volumen de Intercambio:

• Para optimizar la depuración de solutos pequeños y minimizar costos, primero aumentar el volumen instilado por intercambio (típicamente de 2-2.5 L a 3 L) antes de aumentar el número de intercambios diarios 1
• Aumentar primero el volumen del intercambio en posición supina porque esta posición tiene la presión intraabdominal más baja 1
• Ambas estrategias (aumentar volumen vs. frecuencia) son similarmente efectivas para aumentar Kt/V peritoneal, pero aumentar frecuencia puede tener mayor beneficio en ultrafiltración 1

Frecuencia de Intercambios:

• La frecuencia típica es 4 intercambios diarios, pudiendo aumentarse a 5 si es necesario 1
• Generalmente se prefiere aumentar volumen sobre frecuencia porque la adherencia a prescripciones de DPAC con 5 intercambios diarios es particularmente pobre y puede asociarse con peor calidad de vida 1
• El costo de aumentar frecuencia de intercambios es mayor que aumentar volúmenes 1

Depuración de Moléculas Medias:

• Para optimizar la depuración de moléculas medias en pacientes con función renal residual mínima, la prescripción debe incluir preferentemente permanencias durante la mayoría del día de 24 horas, incluso si la depuración de moléculas pequeñas está por encima del objetivo 1
• La depuración de moléculas medias es dependiente del tiempo y no está significativamente influenciada por tasas de flujo de dializado o volúmenes de permanencia 1
• Las prescripciones con "día seco" (sin líquido peritoneal durante el día) pueden comprometer la depuración de moléculas medias 1

Monitoreo

• Revisar mensualmente el registro del paciente del volumen de efluente de DP, con atención particular al volumen de drenaje de las permanencias nocturnas 1
• Evaluar mensualmente ultrafiltración, requerimientos de depuración, calidad de vida y adherencia 7
• Monitorear la función renal residual, ya que su pérdida compromete la depuración total 7

Control de Volumen y Presión Arterial

• Usar la concentración más baja posible de dextrosa en el dializado para lograr el estado de volumen deseado 1
• Implementar restricción dietética de sodio y líquidos cuando sea apropiado 1
• En pacientes con función renal residual, preferir diuréticos sobre aumentar la concentración de dextrosa del dializado para lograr peso seco 1
• En pacientes hipertensos o con evidencia de sobrecarga de volumen, la ultrafiltración generalmente no debe ser negativa (sin absorción) para ningún intercambio diurno o nocturno 1

Complicaciones

Infecciosas:

• La peritonitis es la complicación más significativa, ocurriendo en aproximadamente 16% de pacientes y causando falla de la técnica 7
• La peritonitis frecuente causa desnutrición severa por pérdidas proteicas excesivas, aumentando morbimortalidad 7
• Infecciones del sitio de salida y túnel del catéter 7
• Especies de Candida son la causa fúngica más común de peritonitis 7

Mecánicas:

• Hernias y fugas peritoneales ocurren más frecuentemente con volúmenes mayores de dializado instilado 7
• Disfunción del catéter por malposición (requiere posición de Trendelenburg para flujo adecuado) 7
• Ultrafiltración inadecuada por características de alto transporte peritoneal o defectos mecánicos del catéter 7

Nutricionales:

• Pérdidas proteicas continuas de 5-15 g/24 horas pueden contribuir a desnutrición 3
• Pérdidas de aminoácidos promedian 3 g/día 3
• Los pacientes en DPAC requieren mayor ingesta proteica dietética (1.2-1.3 g/kg/día) comparado con hemodiálisis (1.2 g/kg/día) 3

Limitaciones Importantes

• La diálisis peritoneal logra solo 10-20% de la depuración renal normal para sustancias índice como urea y creatinina, con depuración aún menor para solutos de mayor peso molecular 3
• No reemplaza funciones críticas como la función secretora y reabsortiva tubular, ni la función endocrina del riñón 3
• Tiene menor eficiencia en remover solutos y líquidos comparada con hemodiálisis intermitente, limitando su utilidad cuando se requiere remoción rápida significativa de solutos (ácido úrico, urea, potasio, fosfato) 3

Objetivos de Supervivencia

• Los centros deben esforzarse por lograr una tasa de supervivencia de la técnica del 75% a 2 años, que representa el estándar establecido en estudios clínicos mayores 7
• Los pacientes en DP promedian 1.8 hospitalizaciones por año, sirviendo como indicador importante de seguridad y efectividad 7

Consideraciones de Calidad de Vida

• La prescripción de DPAC puede ser onerosa para pacientes y cuidadores 1
• La no adherencia es común y más probable con prescripciones más demandantes 1
• Factores sociales y "agotamiento" son problemas reconocidos en terapia de DP y causas de falla de la técnica 1
• Las preferencias del paciente deben ser un determinante importante de qué estrategia seguir al optimizar la prescripción 1

Alternativa: Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

• La DPA utiliza una máquina cicladora programada para realizar intercambios automáticamente, típicamente durante la noche mientras el paciente duerme 1, 2
• Permite que el paciente esté libre de intercambios durante el día, mejorando potencialmente la calidad de vida 1
• La evidencia es muy incierta sobre diferencias en mortalidad, hospitalizaciones, peritonitis, función renal residual o calidad de vida entre DPA y DPAC 8