Inicio de Diálisis Peritoneal Después de Minilaparotomía
La diálisis peritoneal debe iniciarse idealmente 2 semanas después de la colocación del catéter por minilaparotomía para minimizar complicaciones mecánicas, aunque puede iniciarse inmediatamente en situaciones urgentes usando un protocolo de bajo volumen en posición supina.
Tiempo Óptimo Basado en Evidencia de Mayor Calidad
El ensayo controlado aleatorizado más reciente y de mayor calidad demuestra que:
- Iniciar a las 2 semanas es el punto óptimo de seguridad: Las fugas peritoneales ocurren en solo 9.5% de pacientes que inician a las 2 semanas, comparado con 28.2% cuando se inicia a 1 semana (p=0.044) 1
- Iniciar a 1 semana tiene riesgo significativamente mayor: Las fugas son 3 veces más frecuentes y ocurren más temprano cuando se inicia antes de 2 semanas 1
- Esperar 4 semanas no ofrece ventaja adicional: No hay diferencia significativa en fugas entre 2 y 4 semanas, pero los pacientes diabéticos tienen mayor falla de técnica cuando esperan 4 semanas (28.6% vs 7.1%, p=0.036) 1
Protocolo de Inicio Inmediato (Situaciones Urgentes)
Cuando la urgencia clínica requiere inicio inmediato (dentro de 24 horas):
- Volumen inicial reducido: Comenzar con 500-1000 mL por intercambio (aproximadamente 10-15 mL/kg) 2, 3
- Posición estrictamente supina: Mantener al paciente acostado durante todos los intercambios para minimizar presión intraabdominal 2, 3
- Tiempos de permanencia cortos: Usar dwells de 60-120 minutos inicialmente con intercambios frecuentes (cada 1-2 horas) 2, 3
- Escalamiento gradual: Aumentar volumen en 200 mL cada 1-2 días hasta alcanzar 1300-2000 mL para el día 7-10 2, 3
Este protocolo resulta en fugas en 28.5% de casos, pero todas se resuelven con manejo conservador 3
Evidencia de Complicaciones por Tiempo de Inicio
El análisis multivariado identifica que:
- Cada día de retraso reduce el riesgo: Por cada día adicional entre la inserción del catéter y el inicio de diálisis, las probabilidades de complicaciones mecánicas disminuyen (OR 0.80, IC 95% 0.70-0.91, p=0.001) 4
- Complicaciones mecánicas vs infecciosas: Las complicaciones mecánicas (fugas, disfunción) son significativamente mayores con inicio temprano (21% vs 0%, p=0.01), mientras que las infecciosas no difieren 4
- Minilaparotomía vs percutánea: La técnica quirúrgica por minilaparotomía tiene mayor tasa de fuga en sitio de salida (11.1% vs 1.3%) y peritonitis temprana (12.5% vs 2.6%, p=0.02) comparado con técnica percutánea 5
Recomendaciones de Guías Clínicas
Las guías NKF-K/DOQI establecen:
- Medición de dosis a las 2-4 semanas: La primera evaluación de Kt/V y aclaramiento debe realizarse 2-4 semanas después del inicio, asumiendo que se han alcanzado volúmenes de mantenimiento 6
- Pacientes sin función renal residual: Requieren medición más temprana (a las 2 semanas) para asegurar adecuación desde el inicio 6
- Test de equilibrio peritoneal (PET): Debe realizarse aproximadamente 1 mes después del inicio, aunque puede hacerse al final del entrenamiento si es más conveniente 6
Algoritmo de Decisión Clínica
Para pacientes estables sin urgencia dialítica:
- Esperar 14 días (2 semanas) después de minilaparotomía antes de iniciar 1
- Comenzar con volúmenes completos (2.0-3.0 L según superficie corporal) 6
- Realizar entrenamiento durante este período de espera 6
Para pacientes con urgencia dialítica (anuria, sobrecarga, uremia severa):
- Iniciar dentro de 24 horas usando protocolo de bajo volumen 2, 3
- Mantener supino con 500-1000 mL por 60-120 minutos 2, 3
- Escalar gradualmente sobre 7-10 días 2, 3
- Medir dosis entregada a las 2 semanas 6
Para pacientes diabéticos:
- Evitar esperar más de 2 semanas, ya que 4 semanas se asocia con mayor falla de técnica 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar volúmenes completos inmediatamente: Esto aumenta dramáticamente el riesgo de fugas cuando se inicia antes de 10 días 2, 4
- No permitir posición vertical prematuramente: Mantener supino hasta tolerar al menos 1.5 L por 48 horas 2
- No asumir que el catéter está listo a 1 semana: El riesgo de complicaciones mecánicas es 3 veces mayor comparado con 2 semanas 1
- No confundir drenaje pobre con transporte bajo: Verificar función del catéter antes de ajustar prescripción 2