Diferencias entre Angina Estable e Inestable
La angina inestable es una emergencia médica que requiere hospitalización inmediata, mientras que la angina estable se maneja ambulatoriamente con modificaciones del estilo de vida y medicamentos antiaginosos. 1
Fisiopatología
Angina Estable
- Estenosis aterosclerótica fija que limita el flujo coronario solo durante el esfuerzo o estrés, creando un desbalance entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico 2
- Las placas ateroscleróticas crónicas y estables permanecen intactas, produciendo isquemia predecible únicamente cuando el consumo de oxígeno excede el suministro 2
- Representa un estado crónico y predecible donde la isquemia miocárdica ocurre solo cuando la demanda supera la oferta 2
Angina Inestable
- Ruptura de placa aterosclerótica con trombosis y obstrucción coronaria dinámica, no solo estenosis fija 2
- Refleja isquemia miocárdica reversible que ocurre sin estímulo que aumente el consumo de oxígeno 2
- Ocupa el espectro clínico entre la angina estable y el infarto agudo de miocardio 2
- La disfunción endotelial expone el músculo liso a vasoconstrictores (catecolaminas, tromboxano A2, serotonina, endotelina) 3
Presentación Clínica
Angina Estable
- Dolor torácico predecible desencadenado por niveles específicos de esfuerzo y aliviado rápidamente con reposo 1, 2
- Episodios breves que típicamente duran menos de 10 minutos 1, 2
- Dolor descrito como presión o pesadez subesternal que puede irradiar a mandíbula, hombro, espalda o brazos 1, 2
- Alivio rápido con reposo o nitroglicerina sublingual (≤ 10 minutos) 1, 2
- Desencadenantes comunes: esfuerzo físico, caminar cuesta arriba, clima frío, comidas pesadas, estrés emocional 1, 2
Angina Inestable (Tres Patrones Cardinales)
- Angina de reposo (~80% de casos): dolor torácico en reposo que dura ≥ 20 minutos 1, 4
- Angina crescendo: angina previamente estable que empeora progresivamente en severidad, frecuencia y ocurre con menor esfuerzo en ≤ 4 semanas 1, 4
- Angina de inicio reciente severa (≤ 2 meses): síntomas que limitan marcadamente la actividad ordinaria, equivalente a Clase III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense 1, 4
Clasificación de Severidad (Sociedad Cardiovascular Canadiense)
| Clase CCS | Limitación Funcional |
|---|---|
| I | La actividad ordinaria no causa angina; síntomas solo con esfuerzo extenuante/prolongado [1] |
| II | Limitación leve de actividad ordinaria; angina al caminar rápido, subir escaleras, o esfuerzo en frío/estrés [1] |
| III | Limitación marcada; angina después de caminar 1-2 cuadras en terreno plano o un piso de escaleras a ritmo normal [1] |
| IV | Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestia; la angina puede ocurrir en reposo [1] |
Evaluación Diagnóstica
Angina Estable
- El examen físico es usualmente normal entre episodios 2, 4
- El ECG puede mostrar cambios transitorios del segmento ST durante períodos sintomáticos que se resuelven con reposo 2, 4
- Los niveles de troponina cardíaca permanecen dentro de límites normales 2, 4
Angina Inestable
- El examen físico es frecuentemente normal; la presencia de edema pulmonar señala presentación de alto riesgo 2, 4
- Depresión del segmento ST > 1 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas durante síntomas es el indicador ECG más confiable 2, 4
- Medición de troponina I o T en todos los pacientes; elevaciones modestas (> 0.1 ng/mL) denotan lesión miocárdica mínima y predicen peores resultados 2, 4
- Aproximadamente 5% de pacientes pueden tener ECG completamente normal incluso durante episodios sintomáticos 1, 4
Características de Alto Riesgo en Angina Inestable
- Aceleración de síntomas en las 48 horas previas 4
- Dolor torácico prolongado en reposo (> 20 minutos) 4
- Edad > 75 años 4
- Desviación transitoria del segmento ST > 0.5 mm 4
- Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo 4
- Taquicardia ventricular sostenida 4
- Revascularización coronaria previa 4
Pronóstico
Angina Estable
- Mortalidad anual de 0.9% a 1.4% con incidencia de infarto no fatal de 0.5% a 2.6% 1, 4
- El pronóstico puede variar hasta diez veces según características clínicas, funcionales y anatómicas basales 1, 4
Angina Inestable
- Riesgo sustancialmente mayor a corto plazo de eventos coronarios agudos comparado con angina estable 2, 4
- El puntaje de riesgo TIMI (0-7 puntos) predice resultados adversos que van desde 5% (puntaje 0-1) hasta 41% (puntaje 6-7) 2, 4
Tratamiento
Angina Estable
Manejo Médico (Primera Línea) 3
- Aspirina 75 mg diarios y terapia con estatinas están indicados para todos los pacientes a menos que estén contraindicados 1
- Betabloqueadores son agentes antiaginosos de primera línea 1
- Bloqueadores de canales de calcio o nitratos de acción prolongada son alternativas cuando los betabloqueadores están contraindicados 1
- Nitroglicerina sublingual para episodios agudos; los pacientes deben sentarse para evitar hipotensión 1, 4
- Nitratos profilácticos pueden administrarse antes de esfuerzo predecible 1
Modificaciones del Estilo de Vida 4
- Cesación del tabaquismo 4
- Dieta estilo mediterráneo 4
- Reducción de peso 4
- Actividad física regular dentro de límites tolerados 4
Cuándo Buscar Atención Médica
- Los pacientes deben buscar atención médica si el dolor torácico persiste > 10-20 minutos a pesar del reposo y nitroglicerina 1, 4
Revascularización
- Reservada para control inadecuado de síntomas o anatomía coronaria de alto riesgo 1
Angina Inestable
Manejo Hospitalario Inmediato 1, 4
- Hospitalización inmediata con reposo en cama y monitoreo ECG continuo es obligatorio debido al alto riesgo a corto plazo de eventos coronarios agudos 1, 4
- El tratamiento sigue guías de síndrome coronario agudo (SCA), no protocolos de angina estable 1, 4
Terapia Farmacológica Intensiva 4
- Estatinas de alta intensidad (ej., atorvastatina 80 mg) deben iniciarse dentro de 24-96 horas de presentación, con objetivo de LDL < 100 mg/dL 4
- Estratificación de riesgo obligatoria incluye cálculo del puntaje TIMI y medición de troponina cardíaca 4
Errores Comunes a Evitar
- Presentaciones atípicas (dolor epigástrico, dispepsia, disnea) son comunes en adultos jóvenes, ancianos, diabéticos y mujeres 2, 4
- Las mujeres con angina inestable pueden tener enfermedad coronaria no obstructiva o angiograma normal 1, 4
- Los pacientes con dolor en reposo o patrón crescendo no deben ser dados de alta incluso si el examen inicial y ECG son normales 2, 4
- Los individuos con angina estable deben ser advertidos sobre posible hipotensión al usar nitroglicerina sublingual y aconsejados sentarse después de la administración 4