Evaluación y Manejo de Extrasístoles Auriculares y Ventriculares
Evaluación Inicial
En adultos sanos sin cardiopatía estructural, las extrasístoles auriculares y ventriculares son generalmente benignas y requieren evaluación mínima centrada en descartar enfermedad cardíaca subyacente. 1
Extrasístoles Ventriculares (PVCs)
La evaluación mínima debe incluir:
- ECG de 12 derivaciones para evaluar morfología del QRS, intervalo QT, y signos de cardiopatía estructural 1, 2
- Prueba de esfuerzo para determinar si las PVCs se suprimen con ejercicio (benigno) o aumentan (preocupante) 1, 2
- Ecocardiograma transtorácico para excluir anormalidades estructurales que no se identifican por ECG o prueba de esfuerzo 1, 2
- Holter de 24 horas para cuantificar la carga de PVCs y detectar taquicardia ventricular no sostenida 1, 2
Estratificación de Riesgo por Carga de PVCs
La carga de PVCs determina el riesgo de miocardiopatía inducida:
- <100 PVCs/24h: 0% riesgo de cardiopatía estructural 3
- <2,000 PVCs/24h: 3% riesgo de cardiopatía estructural 3
- ≥2,000 PVCs/24h: hasta 30% riesgo de cardiopatía estructural 1, 3
- ≥10% de carga: umbral mínimo asociado con miocardiopatía 2
- ≥15% de carga: riesgo significativo de miocardiopatía inducida por PVCs 2
- ≥24% de carga: asociación independiente con miocardiopatía 2
Características de Alto Riesgo
Las siguientes características requieren evaluación más agresiva:
- PVCs multifocales 2
- QRS ancho >160 ms 2
- Intervalo de acoplamiento corto <300 ms 2
- PVCs que aumentan con ejercicio en lugar de suprimirse 1, 2
- Presencia de taquicardia ventricular no sostenida 1
Algoritmo de Manejo
Pacientes Asintomáticos con Función Ventricular Normal
No se requiere tratamiento antiarrítmico. 2, 4
- Carga <10% sin síntomas: vigilancia clínica sin tratamiento específico 2, 4
- Seguimiento: evaluación clínica periódica para monitorear desarrollo de síntomas o disfunción ventricular 4
- Holter de control: razonable repetir en 1-2 años para evaluar cambios en carga de PVCs 4
Pacientes Sintomáticos o Carga >10%
Betabloqueadores (metoprolol o atenolol) son la terapia de primera línea. 1, 2
Algoritmo de tratamiento escalonado:
- Primera línea: Betabloqueadores para supresión de arritmia (no solo control de frecuencia) 1, 2
- Alternativa de primera línea: Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamil o diltiazem) para subtipos específicos de PVCs cuando betabloqueadores están contraindicados 2
- Segunda línea: Amiodarona si betabloqueadores fallan 2
Ablación con Catéter: Tratamiento Definitivo
La ablación debe considerarse como terapia primaria en pacientes con carga >15-20% dado el alto riesgo de miocardiopatía inducida por PVCs. 2
Indicaciones para ablación:
- Carga de PVCs >15% con cualquier síntoma 2
- Disfunción ventricular progresiva en ecocardiogramas seriados 2
- PVCs resistentes a medicamentos después de ensayos con betabloqueadores 2
- Intolerancia a medicamentos o preferencia del paciente contra terapia farmacológica a largo plazo 2
Resultados de ablación:
- Reduce carga de PVCs de 17-20% basal a aproximadamente 0.6-0.8% en casos exitosos 2
- Tasa de éxito agudo del procedimiento: 90-93% 2
- 82% de pacientes con miocardiopatía inducida por PVCs normalizan su función ventricular izquierda dentro de 6 meses después de ablación exitosa 2
- Tasa de recurrencia: 10-20%, típicamente dentro de las primeras 2 semanas 2
Extrasístoles Auriculares (PACs)
Las extrasístoles auriculares son hallazgos muy comunes en monitoreo Holter a todas las edades, con incidencia aumentando con la edad. 5
- En corazones normales: generalmente infrecuentes y hallazgo inocente 5
- En pacientes con cardiopatía: pueden ser precursoras de taquiarritmias auriculares más serias 5
- Evaluación: incluye pruebas de función tiroidea, interrogatorio sobre uso de drogas, ECG y ecocardiograma 1
Consideraciones Críticas y Errores a Evitar
Contraindicaciones Absolutas de Medicamentos
NUNCA usar bloqueadores de canales de sodio Clase IC (flecainida, propafenona) en:
- Pacientes post-infarto de miocardio 2
- FEVI reducida 2
- Síndrome coronario agudo 2
- Cardiopatía estructural 2
Estos medicamentos aumentan la mortalidad en estas poblaciones, demostrado por el ensayo Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. 2
Manejo en Síndrome Coronario Agudo
- Betabloqueadores intravenosos tempranos para prevenir arritmias recurrentes 1, 2
- PVCs durante SCA raramente requieren tratamiento específico a menos que sean hemodinámicamente significativas 1, 2
- Ectopia ventricular prolongada y frecuente puede indicar necesidad de revascularización adicional 1, 2
- Antiarrítmicos profilácticos NO están indicados y pueden ser dañinos 2
Señales de Alarma que Requieren Atención Inmediata
- Desarrollo de síncope o presíncope 4
- Aparición de taquicardia ventricular en monitoreo subsecuente 4
- Desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca o deterioro de función ventricular 4
- Historia familiar de muerte súbita cardíaca (requiere pruebas genéticas) 4
Poblaciones Especiales
Atletas competitivos:
- PVCs que son bien toleradas, autolimitadas, se suprimen con ejercicio y ocurren en ausencia de cardiopatía pueden permitir participación en todos los deportes competitivos sin terapia 1
- PVCs >2000/24h tienen mayor probabilidad de asociación con cardiopatía subyacente (30% en este subgrupo) 1
- PVCs observadas en atletas acondicionados sin cardiopatía pueden disminuir con desacondicionamiento y reaparecer con reacondicionamiento, sin indicar riesgo aumentado 1
Pacientes con diabetes:
- Palpitaciones, extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular no sostenida son comunes 1
- El diagnóstico y tratamiento de arritmias ventriculares no difiere entre pacientes con y sin diabetes 1
- En pacientes altamente sintomáticos, pueden usarse betabloqueadores, antagonistas de calcio, drogas Clase Ic (en ausencia de cardiopatía estructural), o ablación con catéter 1