What sleep‑aid medications are safe for a 28‑year‑old man with chronic cervical tetraplegia who is being weaned from mechanical ventilation and has insomnia?

Рекомендации по медикаментозному лечению бессонницы у пациента с тетраплегией на отлучении от ИВЛ

Оптимальный фармакологический выбор

Дексмедетомидин является предпочтительным препаратом для улучшения сна у данного пациента, поскольку он сохраняет архитектуру сна, улучшает циркадный ритм и не угнетает дыхание во время отлучения от вентиляции. 1, 2

Почему дексмедетомидин — первая линия:

• Сохраняет естественную архитектуру сна с периодом полувыведения 2 часа, что позволяет поддерживать циркадный ритм, повышает эффективность сна и уменьшает фрагментацию 1, 2
• Не подавляет REM-сон и медленноволновой сон, в отличие от бензодиазепинов и пропофола 1
• Безопасен при отлучении от ИВЛ, так как не вызывает значительной респираторной депрессии 2
• Начинать с минимальной эффективной дозы и титровать до достижения эффекта 2

Препараты, которые категорически противопоказаны

Бензодиазепины (включая мидазолам, лоразепам):

• Подавляют медленноволновой и REM-сон, что ухудшает качество сна 1
• Вызывают респираторную депрессию — критично опасно у пациента на отлучении от ИВЛ 3
• Увеличивают риск делирия, когнитивных нарушений и зависимости 1, 3
• Период полувыведения мидазолама 2-6 часов может привести к накоплению и пролонгированной седации 1

Пропофол:

• Подавляет медленноволновой и REM-сон, не улучшает качество сна 1
• Не рекомендуется специально для улучшения сна согласно рекомендациям 2018 года 2
• Может использоваться только в очень низких дозах при отсутствии альтернатив 2

Антигистаминные препараты:

• Противопоказаны из-за антихолинергических эффектов, включая спутанность сознания, задержку мочи, делирий 3
• Развивается толерантность, что делает их неэффективными при длительном применении 3

Оптимизация вентиляции для улучшения сна

Критически важные настройки вентилятора:

• Переключить на режим Assist-Control (ACV) в ночное время вместо Pressure Support Ventilation (PSV), так как ACV предотвращает центральные апноэ и улучшает эффективность сна 1, 4
• PSV может вызывать центральные апноэ у 54% пациентов из-за гипервентиляции и гипокапнии, что приводит к фрагментации сна 1, 4
• Избегать гипервентиляции, которая снижает CO₂ ниже апноэтического порога и вызывает центральные апноэ 1
• Обеспечить адекватную поддержку для предотвращения избыточной работы дыхательных мышц и одышки 1

Для пациентов с трахеостомией:

• Подключать вентилятор на ночь у трахеостомированных пациентов с длительным отлучением, которые переносят длительные периоды отключения, для обеспечения более продолжительного сна 1

Немедикаментозные стратегии (обязательны параллельно с фармакотерапией)

Контроль окружающей среды:

• Минимизировать шум (сигналы тревоги, голоса персонала) и свет в ночное время 1, 2
• Избегать ненужных вмешательств в ночные часы 2
• Поддерживать нормальный ритм день-ночь (бодрствование днем, сон ночью) 1

Оценка вторичных причин бессонницы:

• Проверить все текущие препараты на предмет нарушения сна: β-блокаторы, бронходилататоры, кортикостероиды, диуретики 3
• Оценить боль (остеоартрит, нейропатическая боль) и обеспечить адекватную анальгезию 3
• Исключить никтурию и другие урологические проблемы 3
• Оценить недостаточную дневную физическую активность в рамках реабилитации 3

Специфические соображения для пациентов с шейной тетраплегией

Нарушение секреции мелатонина:

• Полное повреждение шейного отдела спинного мозга прерывает нервный путь, необходимый для секреции мелатонина 5
• Отсутствие ночной секреции мелатонина связано со снижением эффективности сна (медиана 83% против 93-94% у здоровых) 5
• Увеличена латентность REM-сна (220 минут против 34 минут у контрольной группы) 5
• Рассмотреть заместительную терапию мелатонином для нормализации сна, хотя доказательная база ограничена 1, 5

Мониторинг респираторных осложнений:

• Пациенты с шейной тетраплегией имеют высокий риск респираторной недостаточности и зависимости от вентилятора 6, 7, 8
• Избегать препаратов, угнетающих дыхание, особенно во время активного отлучения от ИВЛ 3, 2
• Мониторировать признаки нарушений дыхания во сне (обструктивное и центральное апноэ) 1

Алгоритм выбора препарата

1. Первая линия: Дексмедетомидин в минимальной эффективной дозе с титрованием 1, 2
2. Оптимизировать настройки вентилятора: переключить на ACV ночью 1, 4
3. Устранить вторичные причины: боль, препараты, нарушающие сон, факторы окружающей среды 3
4. Рассмотреть мелатонин: при подтвержденном нарушении циркадного ритма 1, 5
5. Избегать: бензодиазепины, пропофол (кроме очень низких доз), антигистаминные препараты 1, 3, 2

Важные предостережения

• Продолжительность фармакотерапии должна быть ограничена краткосрочным применением (обычно < 4 недель) 3
• Регулярная переоценка через 2-4 недели для оценки эффективности и побочных эффектов 3
• Мониторинг делирия параллельно с полисомнографией, так как делирий может влиять на качество сна 1
• У пациентов с трахеостомией успешное отлучение от вентилятора возможно в 53,7% случаев, но требует тщательного респираторного менеджмента 8