In a critically ill patient with fecal peritonitis due to a perforated colon secondary to an invasive ovarian tumor, should vancomycin be added to the empiric carbapenem regimen?

Nu, vancomicina NU ar trebui adăugată la regimul empiric cu carbapenem pentru această pacientă critic bolnavă cu peritonită fecală

Ghidurile actuale recomandă explicit împotriva utilizării vancomycinei ca parte standard a terapiei empirice pentru infecțiile intra-abdominale, inclusiv peritonita, deoarece nu oferă beneficii în ceea ce privește mortalitatea și poate crește toxicitatea. 1

Raționamentul împotriva adăugării vancomycinei

Recomandări din ghiduri pentru infecții intra-abdominale severe

• Comitetul de Experți al OMS (2024) a exclus în mod explicit vancomicina din recomandările pentru tratamentul empiric al infecțiilor intra-abdominale, considerând-o potrivită doar pentru tratamentul țintit al infecțiilor cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), nu pentru terapia empirică 1

• Pentru infecții intra-abdominale severe, regimurile de primă linie recomandate sunt: cefotaxim sau ceftriaxonă + metronidazol, piperacilină-tazobactam, sau meropenem - fără vancomicină 1

• Carbapeneme (meropenem, imipenem, doripenem) oferă acoperire excelentă pentru flora polimicrobiană din peritonita fecală, inclusiv anaerobi și bacterii gram-negative, care sunt patogenii predominanți în această situație 1

Indicații specifice pentru vancomicină - niciunul nu se aplică aici

Vancomicina ar trebui adăugată doar în următoarele situații specifice, conform Infectious Diseases Society of America 1, 2:

• Instabilitate hemodinamică sau sepsis sever (nu este menționat în acest caz)
• Infecție documentată prin cateter venos central cu semne clinice severe
• Pneumonie documentată radiologic cu factori de risc pentru MRSA
• Infecție cutanată sau a țesuturilor moi la pacienți neutropenici
• Colonizare cunoscută cu MRSA, VRE sau S. pneumoniae rezistent la penicilină
• Coci gram-pozitivi vizualizați pe hemoculturi

Peritonita fecală: flora microbiană predominantă

• Contaminarea fecală în peritonita secundară perforației colonice implică predominant bacterii gram-negative (E. coli, Klebsiella) și anaerobi (Bacteroides fragilis), nu patogeni gram-pozitivi care ar necesita vancomicină 3

• Carbapeneme oferă acoperire optimă pentru această floră polimicrobiană fără necesitatea adăugării vancomycinei 1

Riscuri ale utilizării inutile a vancomycinei

Toxicitate renală crescută

• Vancomicina crește riscul de leziune renală acută (AKI), în special la pacienții critic bolnavi care primesc deja antibiotice nefrotoxice 4

• Pacienții cu sepsis și disfuncție de organ sunt deosebit de vulnerabili la nefrotoxicitatea vancomycinei 5

Lipsa beneficiului clinic

• Un studiu randomizat la pacienți neutropenici febri a demonstrat că adăugarea vancomycinei versus placebo pentru febră persistentă nu a arătat nicio diferență în timpul până la defervescență 6

• Febra persistentă singură la un pacient hemodinamic stabil nu este o indicație pentru continuarea sau adăugarea vancomycinei 6

Algoritm de decizie pentru adăugarea vancomycinei

Adăugați vancomicină DOAR dacă:

1. Hemoculturi pozitive cu coci gram-pozitivi în perechi sau grupuri 2
2. Instabilitate hemodinamică severă (hipotensiune refractară, necesită vasopresoare multiple) 1, 2
3. Pneumonie documentată radiologic + utilizare anterioară de antibiotice IV sau infecție anterioară cu MRSA 2
4. Infecție clinică severă prin cateter (frisoane, rigori în timpul perfuziei, celulită la locul de intrare) 2

NU adăugați vancomicină dacă:

• Hemoculturi negative la 48-72 ore 6
• Febră persistentă fără izolare de organisme gram-pozitive patogene 6
• Peritonită fecală fără factori de risc specifici pentru MRSA 1

Monitorizare și reevaluare

• Obțineți cel puțin 2 seturi de hemoculturi (periferic și din fiecare lumen al cateterului central dacă este prezent) 1, 2

• Reevaluați necesitatea vancomycinei la 48-72 ore când rezultatele culturilor și susceptibilitatea devin disponibile 2

• Dacă vancomicina este adăugată pentru indicații specifice, monitorizați nivelurile serice pentru a menține concentrații de 15-20 µg/mL pentru infecții severe 2, 4

Capcane comune de evitat

• Nu continuați vancomicina empiric pentru febră persistentă singură - această practică nu oferă beneficii în ceea ce privește mortalitatea și promovează rezistența 6

• Nu tratați o singură hemocultură pozitivă pentru stafilococi coagulazo-negativi fără confirmare - probabil este contaminare 2

• Nu presupuneți că peritonita fecală necesită acoperire pentru MRSA - flora predominantă este gram-negativă și anaerobă 1, 3