Can you explain ulcerative colitis?

Retocolite Ulcerativa: Visão Geral Completa

Definição e Características Fundamentais

A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória crônica que causa inflamação contínua da mucosa do cólon, iniciando sempre no reto e estendendo-se proximalmente de forma contínua, caracterizada por períodos de recidiva e remissão. 1

• A RCU afeta o reto e, em extensão variável, o cólon de maneira contínua, sem granulomas na biópsia 1
• O reto está envolvido em mais de 97% dos casos não tratados 2
• A etiologia precisa permanece desconhecida, resultando da interação entre fatores genéticos e ambientais 1
• Não existe terapia médica curativa disponível atualmente 1

Apresentação Clínica

• Os sintomas clássicos incluem diarreia sanguinolenta com ou sem muco, urgência retal, tenesmo e graus variáveis de dor abdominal frequentemente aliviada pela defecação 3, 4
• A doença apresenta distribuição etária bimodal, com pico de incidência na 2ª ou 3ª década e segundo pico entre 50-80 anos 3
• Até 90% dos pacientes terão uma ou mais recidivas após o primeiro ataque 1

Classificação por Extensão da Doença

A extensão da doença é definida pela extensão macroscópica máxima na colonoscopia e influencia diretamente a modalidade de tratamento e a frequência de vigilância. 1

Três categorias principais:

• Proctite: inflamação limitada ao reto, tratada com supositórios de mesalazina 1g diariamente 1, 5
• Colite esquerda: estende-se do reto até a flexura esplênica, tratada com enemas de mesalazina 1-4g diariamente 1, 5
• Colite extensa: inflamação além da flexura esplênica, requer terapia oral frequentemente combinada com terapia tópica 1

Classificação por Gravidade (Critérios de Truelove & Witts)

A gravidade da doença determina a intensidade do tratamento e é classificada como leve, moderada ou grave. 1

Doença Grave (requer hospitalização):

• ≥6 evacuações sanguinolentas/dia E
• Frequência cardíaca >90 bpm OU
• Temperatura >37,8°C OU
• Hemoglobina <10,5 g/dl OU
• VHS >30 mm/h OU PCR >30 mg/l 1

Doença Leve:

• <4 evacuações sanguinolentas/dia
• Frequência cardíaca <90 bpm
• Temperatura <37,5°C
• Hemoglobina >11,5 g/dl
• VHS <20 mm/h, PCR normal 1

Doença Moderada:

• Parâmetros intermediários entre leve e grave 1

Diagnóstico

O diagnóstico de RCU baseia-se na combinação de apresentação clínica, achados endoscópicos, histologia e ausência de diagnósticos alternativos. 3, 4

Avaliação Endoscópica:

• Ileocolonoscopia completa é recomendada para delinear extensão da doença, gravidade da inflamação e excluir doença de Crohn 1
• Achado patognomônico: inflamação colônica contínua caracterizada por eritema, perda do padrão vascular normal, granularidade, erosões, friabilidade, sangramento e ulcerações, com demarcação distinta entre intestino inflamado e não inflamado 2, 3
• A demarcação entre áreas inflamadas e normais geralmente é clara e pode ocorrer abruptamente dentro de milímetros 1

Protocolo de Biópsia:

Para diagnóstico confiável, devem ser obtidas no mínimo duas biópsias de pelo menos cinco locais ao redor do cólon (incluindo reto) e íleo. 1, 2

• As biópsias devem ser acompanhadas de informações clínicas, incluindo achados endoscópicos, duração da doença e tratamento atual 1, 2
• As amostras devem ser fixadas imediatamente por imersão em formalina tamponada antes do transporte 1, 2

Características Histopatológicas:

A plasmocitose basal é a característica diagnóstica mais precoce com maior valor preditivo para o diagnóstico de RCU. 1, 2

Doença estabelecida:

• Distorção arquitetural difusa das criptas com ramificação e atrofia 1
• Infiltrado inflamatório transmucosal difuso com plasmocitose basal 1
• Inflamação ativa causando criptite e abscessos de cripta 1
• Depleção de mucina pronunciada 1
• Ausência de granulomas (exceto associados à ruptura de criptas) 2
• Ausência de fissuras e inflamação transmural 1

Doença precoce:

• Arquitetura de cripta preservada e ausência de infiltrado inflamatório transmucosal não excluem RCU em estágio inicial 1
• Apenas cerca de 20% dos pacientes mostram distorção de cripta dentro de 2 semanas dos primeiros sintomas 1
• Biópsias repetidas após intervalo podem ajudar a estabelecer diagnóstico definitivo 1, 2

Padrões de Distribuição Atípicos:

Embora a RCU classicamente apresente inflamação contínua começando no reto, padrões atípicos podem ocorrer, especialmente em pacientes tratados. 1

• "Cecal patch": inflamação periapendicular descontínua, diagnosticada em até 75% dos pacientes com doença distal 1
• "Backwash ileitis": ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com colite extensa 1
• Poupança retal: descrita em >3% dos pacientes, mais frequentemente inflamação irregular do reto pode ser vista naqueles que receberam terapia tópica empírica 1
• O tratamento pode alterar o padrão clássico de distribuição da inflamação, tornando-a irregular (em manchas) 1, 2

Avaliação Laboratorial e de Imagem

Avaliação inicial obrigatória:

• Culturas de fezes e ensaio de toxina de Clostridium difficile devem sempre ser realizados para excluir causas infecciosas 1
• Hemograma completo, PCR, albumina, função hepática, estudos de ferro e função renal 6
• Calprotectina fecal >100 μg/g apoia o diagnóstico de DII, com sensibilidade de 93% e especificidade de 96% 6

Imagem radiológica:

• Tomografia computadorizada abdominal é o estudo de imagem radiográfica inicial preferido em pacientes com sintomas abdominais agudos 3
• Achado tomográfico característico: espessamento mural com espessura média de parede de 8 mm, em oposição à espessura média de 2-3 mm do cólon normal 3
• Imagem transversal para avaliar envolvimento do intestino delgado e complicações 6

Diagnóstico Diferencial

Causas infecciosas:

• Salmonella, Shigella e Campylobacter podem produzir características endoscópicas semelhantes à RCU 6
• Colite infecciosa tipicamente mostra arquitetura de cripta preservada com apenas inflamação aguda 6
• Yersinia e enterocolite por citomegalovírus assemelham-se à doença de Crohn 6

Causas não infecciosas:

• Colite isquêmica: diagnóstico diferencial comum, particularmente em pacientes idosos com fatores de risco vascular, tipicamente afeta áreas de watershed 6
• Colite medicamentosa: AINEs, imunossupressores e agentes quimioterápicos podem causar colite erosiva 6
• Doença de Crohn: considerar quando lesões salteadas, inflamação transmural ou doença perianal estão presentes 6

Vigilância e Prognóstico

A extensão da colite influencia o risco de desenvolver displasia ou câncer colorretal (CCR), determinando o início e a frequência da vigilância colonoscópica. 1

Estratificação de risco:

• Colite extensa: maior risco de desenvolver CCR 1
• Colite esquerda: risco intermediário, mas aproxima-se do risco de colite extensa à medida que a duração da doença aumenta 1
• Proctite: risco semelhante à população geral, não requer vigilância 1

Progressão da doença:

• Extensão proximal de proctite ou colite esquerda pode ocorrer em 20-50% dos pacientes adultos com RCU 1, 5
• A extensão histológica pode exceder a extensão macroscópica, exigindo biópsias para determinar a extensão completa da inflamação 5

Tratamento

Proctite e colite esquerda leve a moderada:

Supositórios de mesalazina (1g diariamente) são o tratamento inicial preferido para proctossigmoidite, com OR agrupado de 8,3 para remissão sintomática (IC 95% 4,28-16,12) comparado a esteroides tópicos. 5

• Para colite esquerda, enemas de mesalazina (1-4g diariamente) são a escolha de primeira linha, com dosagem padrão de 4g à noite para indução (RR 0,50 vs placebo, IC 95% 0,35-0,73) 5
• 5-ASA tópico é superior a corticosteroides tópicos para induzir remissão (RR 0,74, IC 95% 0,61-0,90) 5

Terapia combinada:

Combinar mesalazina tópica com mesalazina oral é mais eficaz do que qualquer um isoladamente. 5

• Mesalazina oral 2-4g diariamente ou balsalazida 6,75g diariamente são opções eficazes de primeira linha quando combinadas com agentes tópicos 5

Doença extensa ou grave:

• Doença mais extensa ou grave deve ser tratada com combinação de compostos 5-ASA orais e locais +/- corticosteroides para induzir remissão 3, 7
• Pacientes com RCU grave necessitam hospitalização para tratamento 3, 7

Doença refratária:

Doença refratária pode requerer esteroides sistêmicos (prednisolona 40mg diariamente), imunossupressores (azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/dia ou mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/dia), ou biológicos (infliximabe, vedolizumabe ou outros inibidores de TNF-alfa). 5

• Opções em pacientes hospitalizados incluem esteroides intravenosos e, se refratários, inibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimo) ou anticorpos anti-fator de necrose tumoral-α (infliximabe) 3, 7

Indicações cirúrgicas de emergência:

• Megacólon tóxico refratário, perfuração colônica ou sangramento colorretal grave contínuo 3, 7
• Aproximadamente 15% dos pacientes desenvolvem ataque agudo de colite grave, e 30% destes requerem colectomia 8
• Colaboração estreita entre gastroenterologista e cirurgião é obrigatória para não atrasar a terapia cirúrgica quando necessária 7

Armadilhas Comuns e Considerações Práticas

• Efeitos relacionados ao tratamento: o tratamento pode modificar o padrão clássico de distribuição da inflamação, levando a aparência não uniforme (em manchas) ou ausência de envolvimento retal 2
• Colite fulminante: a aparência macroscópica da mucosa não é suficiente para distinguir RCU de doença de Crohn, sendo necessário exame microscópico 2
• Extensão subestimada: a extensão macroscópica na colonoscopia pode subestimar a extensão da doença comparada à histologia 1
• Doença Inflamatória Intestinal Não Classificada (DIINC): termo adequado para casos minoritários nos quais distinção definitiva entre RCU, doença de Crohn ou outras causas de colite não pode ser feita 1