What is the recommended management for an acute asthma exacerbation?

Manejo de la Exacerbación Aguda del Asma

Tratamiento Inmediato (Primeros 15-30 minutos)

Administre broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos y oxígeno inmediatamente—estos tres componentes deben iniciarse sin demora en toda exacerbación moderada a severa. 1, 2, 3

Oxigenoterapia

• Administre oxígeno al 40-60% por mascarilla facial o cánula nasal para mantener SaO₂ >90% (>95% en embarazadas o pacientes con cardiopatía) 1, 2, 3
• Continúe la monitorización de saturación de oxígeno hasta que ocurra una respuesta clara a la terapia broncodilatadora 1, 3

Broncodilatadores Beta-2 Agonistas

• Administre albuterol (salbutamol) 2.5-5 mg por nebulizador cada 20 minutos por 3 dosis, O 4-8 inhalaciones por inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador cada 20 minutos por 3 dosis 1, 2, 3
• En niños con peso <15 kg, use la mitad de la dosis del adulto (aproximadamente 2.5 mg de salbutamol) 1, 2
• Para exacerbaciones severas con FEP <40% del predicho, considere nebulización continua de albuterol en lugar de dosis intermitentes 3

Corticosteroides Sistémicos (Administrar Inmediatamente)

• Adultos: Prednisona 40-60 mg vía oral en dosis única o dividida, O hidrocortisona 200 mg IV 1, 2, 3
• Niños: Prednisona 1-2 mg/kg (máximo 40-60 mg) vía oral 1, 2, 3
• La vía oral es tan efectiva como la intravenosa y debe preferirse cuando se tolera 1, 3
• No retrase la administración de corticosteroides mientras "prueba primero los broncodilatadores"—los esteroides deben administrarse inmediatamente porque los beneficios clínicos requieren un mínimo de 6-12 horas 2, 4

Evaluación de Severidad

Mida el flujo espiratorio máximo (FEM/PEF) o FEV₁ antes del tratamiento y 15-30 minutos después de la primera dosis de broncodilatador para guiar las decisiones de escalamiento 1, 2, 3

Características de Exacerbación Severa

• Incapacidad para completar oraciones en una sola respiración 5, 1, 2
• Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min 5, 1, 2
• Frecuencia cardíaca >110 latidos/min 5, 1, 2
• FEM <50% del predicho o mejor personal 5, 1, 2

Características que Amenazan la Vida (Requieren Consideración Inmediata de UCI)

• FEM <33% del predicho 5, 1, 2
• Tórax silencioso, cianosis, esfuerzo respiratorio débil 5, 1, 2
• Bradicardia o hipotensión 5, 1, 2
• Estado mental alterado (confusión, somnolencia, agotamiento) 5, 1, 2
• PaCO₂ normal o elevada (≥42 mmHg) en un paciente con disnea 5, 1, 2

La subestimación de la severidad es la causa prevenible más común de muertes por asma—siempre obtenga mediciones objetivas de FEM o FEV₁, no confíe únicamente en la evaluación clínica subjetiva 5, 2

Reevaluación Después del Tratamiento Inicial (15-30 minutos)

Buena Respuesta (FEM >75% del predicho)

• Continúe con el tratamiento de mantenimiento habitual aumentado 5, 1
• Monitoree con gráfica de FEM 5
• Organice seguimiento dentro de 48 horas 5

Respuesta Incompleta (FEM 50-75% del predicho)

• Continúe albuterol nebulizado cada 4-6 horas 5, 1
• Mantenga corticosteroides sistémicos 5, 1
• Considere admisión hospitalaria si persisten características severas 1, 2

Respuesta Pobre (FEM <50% del predicho o persisten características severas)

• Aumente la frecuencia de beta-2 agonistas nebulizados a cada 15-30 minutos 5, 1, 2
• Agregue ipratropio (ver abajo) 5, 1, 2
• Organice admisión hospitalaria inmediata 5, 1, 2

Terapias Adyuvantes para Exacerbaciones Moderadas a Severas

Ipratropio (Bromuro de Ipratropio)

• Agregue ipratropio 0.5 mg por nebulizador O 8 inhalaciones por MDI a cada tratamiento con albuterol cada 20 minutos por 3 dosis, luego según necesidad 1, 2, 3
• La combinación de beta-agonista e ipratropio reduce las hospitalizaciones, particularmente en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo 1, 3

Sulfato de Magnesio Intravenoso

• Considere magnesio IV 2 g durante 20 minutos para características que amenazan la vida O exacerbaciones severas que no responden después de 1 hora de tratamiento intensivo 1, 2, 3
• Indicado para FEV₁ o FEM <40% del predicho después del tratamiento inicial 1, 3
• En niños: 25-75 mg/kg (máximo 2 g) IV durante 20 minutos 3

Aminofilina/Teofilina Intravenosa

• Puede considerarse aminofilina 250 mg IV durante 20 minutos para asma refractaria severa con características que amenazan la vida 5, 1, 2
• NO administre aminofilina en bolo a pacientes que ya están tomando teofilinas orales 5, 2, 6
• Las metilxantinas tienen perfiles de efectos secundarios aumentados sin eficacia superior a la terapia estándar y generalmente deben evitarse 1, 7

Criterios de Admisión Hospitalaria

Admita inmediatamente si:

• Cualquier característica que amenaza la vida está presente 5, 1, 2
• Características de ataque severo persisten después de la terapia inicial 5, 1, 2
• FEM <33% del predicho después del tratamiento 5, 2
• FEM <50% del predicho después de 1-2 horas de tratamiento intensivo 1, 2

Umbral más bajo para admisión si:

• Presentación en la tarde/noche 5, 2
• Síntomas nocturnos recientes o empeoramiento 5, 2
• Ataques severos previos que requirieron intubación o admisión a UCI 2, 3
• ≥2 hospitalizaciones o ≥3 visitas a urgencias en el último año 2
• Circunstancias sociales deficientes que limitan el monitoreo confiable 5, 2

Criterios de Traslado a UCI

Considere traslado inmediato a UCI si 1, 2:

• FEM deteriorándose a pesar del tratamiento
• Hipoxia empeorando o persistente a pesar del oxígeno
• PaCO₂ ≥42 mmHg o en aumento
• Estado mental alterado, agotamiento, confusión
• Tórax silencioso, cianosis, esfuerzo respiratorio débil
• Bradicardia o hipotensión

No retrase la intubación una vez que se considere necesaria—debe realizarse de manera semi-electiva antes de que ocurra el paro respiratorio 1

Criterios de Alta y Planificación

Los pacientes pueden ser dados de alta cuando:

• FEM ≥70-75% del predicho o mejor personal 1, 2, 3
• Síntomas mínimos o ausentes 1, 3
• Saturación de oxígeno estable en aire ambiente 1, 3
• Paciente estable durante 30-60 minutos después de la última dosis de broncodilatador 1, 2, 3

Al alta, asegúrese de:

• Continuar corticosteroides orales durante 5-10 días (no se necesita reducción gradual para cursos <10 días) 1, 2, 3
• Iniciar o continuar corticosteroides inhalados 1, 3
• Verificar y documentar la técnica correcta del inhalador 5, 2
• Proporcionar un plan de acción escrito para el asma con instrucciones basadas en zonas 1, 2
• Proporcionar un medidor de flujo máximo si el paciente no tiene uno 1, 2
• Organizar seguimiento con atención primaria dentro de 1 semana y con clínica de especialidad dentro de 4 semanas 5, 2

Errores Críticos a Evitar

• Nunca administre sedantes de ningún tipo a pacientes con exacerbación aguda de asma—esto está absolutamente contraindicado 5, 1, 2
• No subestime la severidad—siempre obtenga mediciones objetivas de FEM o FEV₁ 5, 2
• No retrase los corticosteroides sistémicos mientras "prueba primero los broncodilatadores" 2, 4
• Evite isoproterenol intravenoso debido al peligro de toxicidad miocárdica 1
• No administre aminofilina en bolo a pacientes que ya toman teofilinas orales 5, 2, 6
• No confíe únicamente en la evaluación clínica subjetiva—los pacientes, las familias y los médicos frecuentemente no reconocen exacerbaciones peligrosas debido a mediciones objetivas inadecuadas 5, 2