What are the complications of radical prostatectomy for localized prostate cancer, particularly erectile dysfunction and urinary incontinence?

Complicações da Prostatectomia Radical: Disfunção Erétil e Incontinência Urinária

A prostatectomia radical causa incontinência urinária de longo prazo em 12-16% dos pacientes e disfunção erétil na maioria dos homens, com recuperação variável dependendo da idade, função pré-operatória e preservação dos nervos cavernosos. 1

Incontinência Urinária

Padrão Temporal e Incidência

• Curto prazo: A maioria dos homens apresenta incontinência imediatamente após a remoção do cateter, com melhora gradual nas primeiras semanas a meses 1
• Longo prazo: 12-16% dos pacientes mantêm incontinência após 12 meses da cirurgia 1, 2
• Necessidade de procedimentos adicionais: 8-9% dos pacientes requerem intervenções subsequentes para resolver a incontinência persistente 1

Tipos de Incontinência

• Incontinência de esforço: É a forma mais comum após prostatectomia, ocorrendo com tosse, espirro ou atividade física 1
• Incontinência total: Perda contínua de urina sem controle algum - esta forma é rara após a cirurgia 1
• Incontinência durante excitação sexual e climactúria: Ocorre em 20-93% dos homens (maioria ~30%), sendo significativamente mais comum que após radioterapia (4-5,2%) 1, 2

Fatores de Risco

• Idade avançada: Pacientes mais velhos têm maior risco de incontinência persistente 2
• Tamanho prostático maior: Próstatas volumosas aumentam o risco 2
• Comprimento uretral membranoso curto: Medido por ressonância magnética pré-operatória 2
• RTUP prévia: Ressecção transuretral da próstata anterior aumenta o risco 2

Complicações Anatômicas

• Estenose anastomótica: Desenvolve-se em 5-14% dos homens na junção vesico-uretral 1
• A estenose pode requerer incisão cirúrgica se houver obstrução significativa, o que paradoxalmente pode piorar a incontinência 1

Disfunção Erétil

Incidência e Recuperação

• A disfunção erétil é extremamente comum após prostatectomia radical, afetando a maioria dos pacientes 1
• Recuperação tardia: A função erétil máxima pode demorar 12-24 meses para retornar, com melhora gradual ao longo deste período 1, 3
• Em estudos observacionais da vida real, 87% dos pacientes submetidos à prostatectomia relataram disfunção erétil aos 24 meses 4

Fatores Determinantes da Recuperação

Três fatores críticos determinam a recuperação da função erétil: 3

1. Preservação dos nervos cavernosos: A recuperação está diretamente relacionada ao grau de preservação neurovascular 1, 3

2. Idade no momento da cirurgia:

   • Homens <60 anos com ereções plenas pré-operatórias e cirurgia bilateral poupadora de nervos: 76% recuperam ereções completas 3
   • Homens >65 anos com ereções diminuídas pré-operatórias e ressecção unilateral: apenas 7,5% recuperam potência 3

3. Função erétil pré-operatória: O status basal é fortemente preditivo do resultado pós-operatório 2, 3

Considerações Técnicas

• Enxertos nervosos não são eficazes: A substituição de nervos ressecados por enxertos não demonstrou benefício, enfatizando que a prevenção da lesão é mais importante que a tentativa de reparo 1, 3
• Técnicas poupadoras de nervos melhoram também a função urinária: Além da função erétil, há benefício na continência 1

Comparação Entre Técnicas Cirúrgicas

Abordagem Robótica vs. Aberta

• Vantagens perioperatórias da cirurgia minimamente invasiva: Menor tempo de internação, menos transfusões sanguíneas, menos complicações cirúrgicas 1
• Controvérsia sobre resultados funcionais: Dados do SEER-Medicare mostraram taxas mais altas de incontinência e disfunção erétil com abordagem minimamente invasiva 1
• Meta-análises recentes favorecem a abordagem robótica: Vantagem estatisticamente significativa na continência aos 12 meses e recuperação da potência 1
• Resultados oncológicos equivalentes: Margens cirúrgicas positivas são similares entre as técnicas 1

Complicações Perioperatórias

Riscos Imediatos

• Sangramento: Taxas de transfusão podem chegar a 20%, variando com tamanho prostático e índice de massa corporal 1
• Lesão retal: Complicação incomum 1
• Complicações em 30 dias: Aproximadamente 22% (metade relacionada a coração, pulmões e vasos sanguíneos) 1
• Mortalidade em 30 dias: 0,1-0,2% dos pacientes 1

Manejo e Tratamento

Incontinência Urinária

Abordagem escalonada baseada no tempo: 1, 5

• 0-6 meses: Exercícios do assoalho pélvico aceleram a recuperação, embora as taxas de continência aos 12 meses sejam similares com ou sem exercícios 2, 5
• 6-12 meses: Continuar terapia conservadora; a maioria dos homens atinge continência neste período 1, 5
• Após 12 meses com incontinência persistente: Considerar intervenção cirúrgica 1, 5

Sinais de alerta para avaliação precoce: 5

• Ausência de melhora aos 6 meses apesar de terapia conservadora
• Incontinência grave (5+ absorventes/dia) aos 6 meses

Opções cirúrgicas: 1

• Esfíncter urinário artificial (AUS): Padrão-ouro para incontinência persistente de leve a grave
• Slings: Dependendo da quantidade de perda urinária

Disfunção Erétil

Estratégia de reabilitação peniana: 3, 6

• Retomar atividade sexual precocemente: Importante para prevenir disfunção erétil irreversível 6
• Inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5): Podem auxiliar a recuperação promovendo fluxo sanguíneo e potencialmente apoiando regeneração nervosa 3
• Terapia de injeção intracavernosa: Alternativa quando PDE-5 inibidores são insuficientes 6
• Prótese peniana: Indicada após 1 ano se a disfunção persiste e afeta significativamente a qualidade de vida 6

Armadilhas Comuns

• Não confundir incontinência precoce com falha cirúrgica: A incontinência é esperada no curto prazo e não constitui complicação nas primeiras semanas 5
• Definir expectativas realistas sobre tempo de recuperação: A função erétil pode levar até 2 anos para recuperação máxima 1, 3
• Reconhecer que preservação nervosa bilateral não garante continência: O status de preservação nervosa afeta principalmente função erétil, não continência 5
• Considerar que disfunção erétil é preditor independente de incontinência: Há possível via anatômica comum para ambas complicações 7

Contexto de Qualidade de Vida

• Comparação com radioterapia aos 15 anos: Não há diferença significativa nas taxas de continência urinária e função erétil entre prostatectomia e radioterapia no longo prazo 1
• Aos 2-5 anos: Pacientes submetidos à prostatectomia relatam melhores taxas de continência e função erétil, mas maior urgência intestinal comparado à radioterapia 1
• Satisfação geral: Apesar das complicações, a maioria dos pacientes votaria pela operação novamente 8