What is the recommended diagnostic approach and first‑line treatment for Helicobacter pylori infection in a patient with persistent upper‑gastrointestinal symptoms (nausea after meals, epigastric discomfort, dyspepsia) who has not taken a proton‑pump inhibitor, H2‑blocker, bismuth, or antibiotics in the past two weeks?

التشخيص والعلاج الأمثل لجرثومة المعدة (Helicobacter pylori)

النهج التشخيصي الموصى به

للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا ولا يعانون من أعراض إنذارية، يجب البدء بالفحص غير الجراحي لجرثومة المعدة باستخدام اختبار التنفس باليوريا أو اختبار مستضد البراز، ثم علاج الحالات الإيجابية مباشرة. 1, 2

معايير اختيار الفحص المناسب:

• اختبار التنفس باليوريا (UBT): يُعتبر الأكثر دقة بين الفحوصات غير الجراحية 1, 2
• اختبار مستضد البراز: دقته تتراوح بين 90-95% ويُعد بديلاً موثوقًا 2
• الفحص المصلي: يمكن استخدامه فقط إذا كان معتمدًا محليًا، لكنه أقل تفضيلاً لأنه لا يميز بين العدوى النشطة والسابقة 1, 2

متى يجب إجراء المنظار بدلاً من الفحص غير الجراحي:

• المرضى فوق 55 عامًا: يجب إجراء المنظار مباشرة بسبب زيادة خطر سرطان المعدة 1, 2
• وجود أعراض إنذارية: فقدان الوزن، صعوبة البلع المتزايدة، القيء المتكرر، نزيف هضمي، أو تاريخ عائلي لسرطان المعدة 1, 2
• المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بانتظام 1

البروتوكول العلاجي الأمثل

العلاج الرباعي المحتوي على البزموت لمدة 14 يومًا هو العلاج الأول المفضل عندما تكون حساسية المضادات الحيوية غير معروفة. 3

مكونات العلاج الرباعي:

• مثبط مضخة البروتون (PPI) بجرعة كاملة مرتين يوميًا 3
• بزموت 3
• ميترونيدازول 4, 3
• تتراسيكلين أو أموكسيسيلين 4, 3

البدائل العلاجية الفعالة:

• العلاج الثلاثي بالريفابوتين لمدة 14 يومًا (للمرضى الذين لا يعانون من حساسية البنسلين) 3
• العلاج المتسلسل: مثبط مضخة البروتون + أموكسيسيلين لمدة 5 أيام، يليه مثبط مضخة البروتون + كلاريثروميسين + تينيدازول لمدة 5 أيام أخرى 5

ملاحظة هامة حول الإيزوميبرازول:

• الأنظمة العلاجية المحتوية على إيزوميبرازول أظهرت معدلات استئصال أعلى قليلاً (75.2%) مقارنة بمثبطات مضخة البروتون الأخرى 6

التوقيت الحرج للأدوية:

• يجب تناول مثبطات مضخة البروتون قبل الوجبات بـ 30-60 دقيقة لتحقيق أقصى فعالية 7, 2
• يجب إيقاف المضادات الحيوية والبزموت ومثبطات مضخة البروتون لمدة أسبوعين على الأقل قبل إجراء فحص التأكيد لتجنب النتائج السلبية الكاذبة 2

التأكد من نجاح العلاج:

يجب إجراء فحص تأكيدي بعد 4 أسابيع على الأقل من انتهاء العلاج باستخدام اختبار التنفس باليوريا أو اختبار مستضد البراز 2

الحالات التي يُوصى فيها بشدة بفحص التأكيد:

• قرحة المعدة 2
• قرحة الاثني عشر المعقدة 2
• ليمفوما MALT المعدية 2

إدارة الأعراض المستمرة بعد استئصال الجرثومة:

إذا استمرت الأعراض بعد تأكيد استئصال الجرثومة، يجب العلاج بناءً على نمط الأعراض السائد: 7, 2

• للألم الشرسوفي السائد: مثبط مضخة البروتون بجرعة كاملة مرتين يوميًا 7
• للأعراض الشبيهة بضعف الحركة (الانتفاخ، الامتلاء المبكر): إضافة دواء محفز للحركة 7

حقيقة مهمة يجب توضيحها للمريض:

• استئصال جرثومة المعدة يحقق تحسنًا طويل الأمد في الأعراض لدى مريض واحد فقط من كل 12 مريضًا يعانون من عسر الهضم الوظيفي 1, 2
• مع ذلك، يجب متابعة العلاج لأنه يقضي على خطر قرحة المعدة والسرطان المستقبلي 1, 2

المحاذير الحرجة:

• تجنب استخدام الكلاريثروميسين أو الليفوفلوكساسين في العلاج الإنقاذي إلا إذا تم تأكيد حساسية المضادات الحيوية 3
• لا تعتمد على فحوصات الدم المصلية السريعة في العيادة بسبب تباين حساسيتها ونوعيتها 2
• العلاج الثلاثي التقليدي (PPI + كلاريثروميسين + أموكسيسيلين) لم يعد فعالاً في المناطق ذات المقاومة العالية للكلاريثروميسين 4, 6

متى يجب إجراء المنظار بعد الفحص الأولي:

• إذا استمرت الأعراض رغم العلاج الأمثل لمثبط مضخة البروتون (مرتين يوميًا لمدة 8 أسابيع) 7
• إذا فشل العلاج التجريبي الأولي 1
• لإعادة تقييم التشخيص عند استمرار الأعراض 1