How should persistent bleeding from a vesicocutaneous fistula be managed in a patient with a history of chronic suprapubic catheter (cystostomy) who now has abdominal pain?

Manejo del Sangrado Persistente por Fístula Vesicocutánea

Recomendación Principal

El sangrado persistente de una fístula vesicocutánea en un paciente con cistostomía crónica previa y dolor abdominal requiere primero descartar y tratar sepsis intraabdominal mediante drenaje percutáneo o quirúrgico de cualquier absceso, seguido de diversión urinaria completa (preferiblemente mediante nefrostomía si hay riñón funcionante) y aplicación de terapia de presión negativa para controlar el sangrado y promover el cierre de la fístula. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Descartar Complicaciones Agudas

• Evaluar signos de sepsis intraabdominal: El dolor abdominal en presencia de una fístula vesicocutánea sugiere posible absceso asociado, que debe descartarse inmediatamente 2, 3
• Obtener TC abdomen/pelvis con contraste IV: Esta es la modalidad de imagen preferida con sensibilidad del 76.5% para detectar fístulas y 94.1% para definir etiología 3
• Usar contraste hidrosoluble (nunca bario) para opacificar el tracto fistuloso durante la imagen 3
• Evaluar estado hemodinámico: El sangrado persistente puede causar anemia significativa y requerir reanimación con líquidos y transfusión 4

Información Clínica Crítica a Obtener

• Historia de radioterapia previa: Las fístulas post-radiación tienen peor pronóstico de cicatrización y mayor complejidad 5
• Duración de la cistostomía: El uso crónico predispone a erosión vesical y formación de fístulas 6
• Volumen de salida de la fístula: Alto volumen (>500 ml/día) predice mayor dificultad de manejo y necesidad de cirugía 2, 3
• Presencia de cálculos vesicales o cuerpos extraños: Pueden perpetuar el sangrado 7

Manejo Inmediato del Sangrado y Sepsis

Control de Sepsis (Primera Prioridad)

• Si hay absceso intraabdominal: Iniciar antibióticos IV de amplio espectro inmediatamente y realizar drenaje percutáneo guiado por imagen cuando sea técnicamente posible 2, 3
• El drenaje quirúrgico está indicado si el drenaje percutáneo no es factible o si hay signos de peritonitis 4, 3
• Nunca intentar reparación quirúrgica definitiva en presencia de sepsis activa o absceso no drenado, ya que esto aumenta significativamente las tasas de fracaso 3

Diversión Urinaria Completa

• Colocar nefrostomía percutánea como método preferido de diversión urinaria, especialmente si el paciente tiene un solo riñón funcionante 1
• La diversión urinaria es esencial para permitir que la fístula cicatrice al eliminar el flujo constante de orina a través del tracto 1, 6
• Mantener la diversión por al menos 2-3 semanas para permitir cicatrización adecuada 6, 8
• Evitar cateterización transuretral si hay estenosis uretral o si la cistostomía ha estado en su lugar por tiempo prolongado 8

Manejo Definitivo del Sangrado

Terapia de Presión Negativa (Primera Línea)

• Aplicar terapia de presión negativa (VAC) después de establecer diversión urinaria para controlar el sangrado, proteger la piel perilesional y promover granulación 1, 5, 2
• La terapia VAC es el mejor método disponible para manejar fístulas enterocutáneas y vesicocutáneas con el objetivo primario de controlar efluente y proteger piel 2
• Crear un conducto desde la fuente del efluente hasta el canister para prevenir acumulación de fluido bajo la espuma 2
• Usar técnica de "estoma flotante" aislando la fístula con bolsa de ostomía, con el sistema VAC proporcionando adhesión segura 2

Protección de Piel Perilesional

• Aplicar cremas, pastas o películas de barrera a base de óxido de zinc a la piel peristomal antes de aplicar cualquier dispositivo para crear capa protectora 9
• Limpiar el área con jabón suave y agua de calidad potable, secar completamente antes de aplicar productos de barrera 9
• Usar apósitos de espuma (no gasa) alrededor del sitio si se necesita absorción adicional, ya que la espuma levanta el drenaje lejos de la piel mientras que la gasa contribuye a maceración 9

Manejo Nutricional y de Soporte

Optimización Nutricional

• Iniciar reanimación con líquidos y rebalanceo electrolítico inmediatamente, especialmente crítico para fístulas de alto volumen 2
• Monitorear y reemplazar pérdidas continuamente: Las fístulas de alto volumen pueden causar deshidratación significativa y desequilibrios electrolíticos 2
• Optimizar estado nutricional preoperatoriamente si se planea cirugía definitiva, ya que el estado nutricional es factor de riesgo independiente para formación de fístulas y malos resultados quirúrgicos 3

Indicaciones para Cirugía Definitiva

Cuándo Considerar Reparación Quirúrgica

• Fístulas de alto volumen (>500 ml/día) usualmente requieren cirugía para lograr control de síntomas 2
• Fístulas asociadas con estenosis vesical y/o absceso: La cirugía está fuertemente recomendada 2
• Falla de cicatrización después de 4 semanas de manejo conservador con diversión urinaria adecuada 4
• Complejidad de la fístula (tractos múltiples) reduce tasas de cicatrización con manejo conservador 2

Preparación Preoperatoria (Los Cuatro Pasos)

1. Balance de líquidos y electrolitos 2
2. Control de sepsis mediante drenaje de abscesos 2
3. Mejora nutricional 2
4. Cuidado de piel 2

Técnica Quirúrgica

• Realizar cierre primario de ambos defectos (vesical y cutáneo) en capas separadas 3
• Interponer tejido sano entre las capas para prevenir recurrencia 3
• Usar sutura monofilamento absorbible en doble capa para reparación vesical 4
• Evitar uso de malla sintética como puente fascial en campos contaminados, ya que induce adhesiones, erosiones y formación de fístulas 3

Trampas Comunes a Evitar

• No intentar reparación quirúrgica inmediata sin preparación adecuada (optimización nutricional, control de sepsis), ya que esto conduce a peores resultados 3
• No aplicar productos adhesivos directamente sobre piel irritada o rota sin barreras protectoras 9
• No usar gasa directamente contra la piel peristomal, ya que aumenta el riesgo de maceración 9
• No confiar solo en examen clínico para confirmar cicatrización; usar imagen de seguimiento 3
• No colocar catéter suprapúbico de rutina si la cateterización uretral es posible, ya que tienen la misma eficacia 4

Seguimiento y Monitoreo

• Mantener diversión urinaria por mínimo 2-3 semanas antes de intentar retirarla 6, 8
• Realizar imagen de seguimiento para confirmar cierre de fístula antes de remover diversión urinaria 3
• Monitorear función renal con ultrasonido periódico, pruebas de sangre y urianálisis 8
• Si hay fuga urinaria ocasional leve después del cierre, considerar cateterización intermitente limpia a través del tracto de la fístula como método de diversión continente 8