Intento de Suicidio en Pediatría
Definición
El intento de suicidio en niños y adolescentes abarca un espectro que incluye ideación suicida (pensamientos sobre matarse), amenazas suicidas (declaraciones de intención), y actos suicidas que van desde ingestas de medicamentos hasta métodos más letales como ahorcamiento o saltos desde alturas. 1
- La ideación suicida incluye pensamientos sobre desear morir, planificar cuándo/dónde/cómo hacerlo, y considerar el impacto en otros 1
- Los niños pequeños pueden no comprender completamente la irreversibilidad de la muerte, pero esto no disminuye la gravedad de su comportamiento suicida 1
- Los métodos más comunes son ingestas de analgésicos de venta libre, seguidos por cortes superficiales; métodos menos comunes pero más letales incluyen ahorcamiento, saltos, apuñalamiento y autoimmolación 1
Epidemiología
El suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes, con intentos médicamente serios ocurriendo en aproximadamente 3% de esta población. 2
- El comportamiento suicida aumenta progresivamente con la edad, alcanzando un pico entre los 19-23 años 1
- El suicidio es raro en la infancia prepuberal pero aumenta significativamente durante la adolescencia 1
- Los intentadores suicidas adultos tienen 8 veces más probabilidad que los adolescentes de completar el suicidio en los primeros 3.5 años después del alta hospitalaria 1
- La ideación y los intentos suicidas en niños prepuberales predicen intentos suicidas en la adolescencia 1
Etiología
Factores Psiquiátricos
El trastorno depresivo mayor es el diagnóstico psiquiátrico más común asociado con comportamiento suicida, especialmente cuando se complica con abuso de sustancias, irritabilidad, agitación o psicosis. 3
- Los trastornos del estado de ánimo, ansiedad o abuso de sustancias son factores de riesgo principales para intentos suicidas en ambos géneros 1
- El trastorno bipolar (estados maníacos, hipomaníacos o mixtos) representa un diagnóstico crítico que requiere identificación inmediata 3
- Los ataques de pánico en niñas y el comportamiento disruptivo en niños aumentan el riesgo de ideación o intento suicida 1
- El comportamiento suicida recurrente se asocia con trastornos de personalidad del cluster B, más comúnmente el trastorno límite de personalidad 3
Factores Psicosociales y Ambientales
El abuso físico y sexual aumenta significativamente el riesgo de intento suicida incluso cuando se controlan otros factores, con un riesgo atribuible del 15-20% en mujeres intentadoras. 1
- Las perturbaciones familiares graves aumentan el riesgo de intento suicida, evidenciado por la alta incidencia en niños abusados 1
- Los adolescentes fugitivos tienen alta prevalencia de suicidalidad, frecuentemente con historia de abuso infantil previo 1
- Los problemas de ajuste social en intentadores jóvenes consisten principalmente en relaciones intrafamiliares perturbadas en niños prepuberales, mientras que los conflictos con pares son más comunes en adolescentes 1
- Los jóvenes gay, lesbianas y bisexuales tienen significativamente más probabilidad de experimentar ideación suicida e intentar suicidio 1
Factores de Riesgo para Repetición
- Un intento suicida previo es uno de los mejores predictores tanto de un intento repetido como de suicidio completado eventual 2
- Mayor edad, género masculino, vivir solo (fugitivo, sin hogar, aislado) aumentan el riesgo 1
- Intentos con métodos diferentes a ingesta o cortes superficiales indican mayor riesgo 1
- Haber tomado medidas para evitar detección señala mayor intención 1
Evaluación
Evaluación del Intento
Determine el método usado (intentos inusuales diferentes a cortes o ingestas pequeñas tienen peor pronóstico), la letalidad médica potencial, el grado de planificación, y el grado en que se minimizó la posibilidad de intervención o descubrimiento. 1
- Los niños y adolescentes sistemáticamente sobreestiman la letalidad de diferentes métodos suicidas, por lo que un adolescente con intención suicida significativa puede no llevar a cabo un acto letal 1
- Un adolescente que tomó 8 tabletas de ibuprofeno puede haber pensado que era una dosis letal y puede hacer algo más letal la próxima vez 1
- Los intentos previos hacen más probable un intento futuro; la ideación suicida actual frecuente y persistente denota mayor gravedad 1
- La disponibilidad de armas de fuego o medicamentos letales debe determinarse, y la recomendación de remoción o almacenamiento más seguro debe hacerse como parte imperativa de la evaluación 1
Evaluación del Ideador Suicida
Pregunte directamente usando las siguientes preguntas diagnósticas: 1
- "¿Alguna vez te sentiste tan molesto que deseabas no estar vivo o querías morir?"
- "¿Alguna vez hiciste algo que sabías era tan peligroso que podrías lastimarte o morir haciéndolo?"
- "¿Alguna vez te lastimaste o trataste de lastimarte?"
- "¿Alguna vez trataste de matarte?"
- "¿Alguna vez pensaste en o trataste de cometer suicidio?"
Evaluación de la Intención Suicida
La intención suicida involucra un balance entre el deseo de morir y el deseo de vivir, evaluando la severidad del comportamiento, los esfuerzos para ocultar el comportamiento y evitar descubrimiento, y la formulación de planes específicos. 1
- Evalúe las motivaciones: deseo de ganar atención, efectuar un cambio en relaciones interpersonales, reunirse con un familiar muerto, evitar una situación intolerable, o vengarse 1
- Si estas motivaciones no han sido satisfechas al momento de la evaluación, la intención suicida seria puede aún estar presente 1
- En presencia de un intento suicida reciente, la falta de ideación suicida actual puede ser engañosa si ninguno de los factores que llevaron al intento han cambiado o las razones del intento no se entienden 1
Estratificación de Riesgo
Los adolescentes en alto riesgo incluyen aquellos con: 1
- Plan o intento suicida reciente con alta probabilidad de letalidad
- Intención actual declarada de matarse
- Ideación o comportamiento suicida reciente acompañado de agitación actual o desesperanza severa
- Impulsividad y humor profundamente disfórico asociado con trastorno bipolar, depresión mayor, psicosis o trastorno por uso de sustancias
La ausencia de factores de alto riesgo, especialmente en presencia de deseo de recibir ayuda y familia apoyadora, sugiere menor riesgo pero no necesariamente bajo riesgo. 1
- El bajo riesgo es difícil de determinar 1
- Se debe dar el beneficio de la duda: adolescentes que inicialmente parecen de bajo riesgo, bromean sobre suicidio, o buscan tratamiento por quejas somáticas repetidas pueden estar pidiendo ayuda de la única manera que pueden 1
Evaluación Integral
Evalúe los diagnósticos psiquiátricos comúnmente asociados con comportamiento autodestructivo: depresión, manía/hipomanía, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad y síntomas psicóticos. 3
- Evalúe factores psicosociales y ambientales: historia de psicopatología familiar, discordia familiar, problemas de relaciones interpersonales 3
- Todo adolescente que muestre evidencia de dificultades psicosociales o adaptativas debe ser evaluado regularmente por preocupaciones de salud mental y preguntado sobre ideación suicida, abuso físico y sexual, bullying, uso de sustancias y orientación sexual 1
- El tamizaje de depresión está ahora recomendado para todos los adolescentes entre 11 y 21 años 1
- Los intentadores suicidas deben ser preguntados rutinariamente sobre experiencia previa o actual de abuso físico y sexual 1
Trampas Comunes a Evitar
Nunca minimice un intento suicida como un "gesto" - este término puede ser engañoso y minimizar el riesgo potencial de comportamiento suicida futuro. 3
- Las escalas estructuradas de suicidio tienen valor predictivo limitado y no deben reemplazar la evaluación clínica integral 3
- Un resultado positivo en escalas siempre debe ser seguido por una evaluación clínica comprehensiva 3
- La evaluación debe incluir múltiples fuentes de información: entrevistas con el niño/adolescente, padres o tutores, y otros individuos cercanos al paciente 3
Manejo
Adolescentes de Bajo Riesgo
Los adolescentes juzgados en bajo riesgo de suicidio deben aún recibir seguimiento cercano, referencia para evaluación de salud mental oportuna, o ambos, si tienen cualquier grado significativo de disfunción o angustia por síntomas emocionales o conductuales. 1
Adolescentes de Riesgo Moderado o Alto
Para adolescentes que parecen estar en riesgo moderado o alto de suicidio o han intentado suicidio, deben hacerse arreglos para evaluación profesional de salud mental inmediata durante la visita al consultorio. 1
Opciones para Evaluación Inmediata:
- Hospitalización
- Transferencia a departamento de emergencias
- Cita el mismo día con profesional de salud mental 1
Criterios para Tratamiento Ambulatorio:
Los adolescentes con familia responsiva y apoyadora, poca probabilidad de actuar sobre impulsos suicidas (ej., pensamiento de morir sin intención o plan de suicidio), y alguien que pueda tomar acción si hay deterioro del humor o comportamiento pueden requerir solo tratamiento ambulatorio. 1
Criterios para Hospitalización Psiquiátrica:
Los adolescentes que han hecho intentos previos, exhiben alto grado de intención de cometer suicidio, muestran evidencia de depresión seria u otra enfermedad psiquiátrica, se involucran en uso de sustancias o tienen trastorno por uso de sustancias activo, tienen bajo control de impulsos, o tienen familias que no están dispuestas a comprometerse con consejería están en alto riesgo y pueden requerir hospitalización psiquiátrica. 1
- Aunque no se han realizado estudios controlados para probar que admitir adolescentes de alto riesgo a una unidad psiquiátrica salva vidas, probablemente el curso de acción más seguro es la hospitalización, colocando al adolescente en un ambiente seguro y protegido 1
- Una estancia hospitalaria permitirá tiempo para evaluación médica y psiquiátrica completa con inicio de terapia en un entorno controlado, así como arreglo de seguimiento apropiado de salud mental 1
Medidas de Seguridad Inmediatas (No Negociables)
Todas las armas de fuego deben ser removidas del hogar, porque los adolescentes pueden aún encontrar acceso a armas guardadas bajo llave en su hogar. 1
- Los medicamentos, tanto de prescripción como de venta libre, deben guardarse bajo llave 1
- Restrinja el acceso a alcohol y sustancias 4
- Asegure todos los cuchillos y otros medios potenciales 4
Tratamiento de la Condición Psiquiátrica Subyacente
El tratamiento vigoroso del trastorno psiquiátrico subyacente es importante para disminuir el riesgo de suicidio a corto y largo plazo. 1
- Considere terapia cognitivo-conductual para reducir el riesgo de intentos suicidas y disminuir la ideación suicida 3
- La terapia dialéctico-conductual (DBT) es la psicoterapia de primera línea para pacientes con ideación suicida 4
- La terapia cognitivo-conductual (CBT) es una alternativa aceptable si DBT no está disponible 4
Plan de Seguridad (No "Contratos de No Suicidio")
Aunque pedir al adolescente que acepte un contrato contra el suicidio no ha probado ser efectivo en prevenir comportamiento suicida, la técnica puede aún ser útil en evaluar riesgo en que el rechazo a acordar no hacerse daño o decirle a una persona especificada sobre la intención de hacerse daño es ominoso. 1
Desarrolle un plan de seguridad colaborativo que incluya: 4
- Identificación de señales de advertencia y desencadenantes
- Estrategias de afrontamiento específicas
- Actividades de distracción saludables
- Apoyos sociales identificados
- Información de contacto profesional con números de crisis 24/7
Continuidad de Cuidado
Los pediatras pueden mejorar la continuidad del cuidado y adherencia a recomendaciones de tratamiento manteniendo contacto con adolescentes suicidas incluso después de que se hacen las referencias. 1
- Se fomenta el cuidado colaborativo, porque ha demostrado resultar en mayor reducción de síntomas depresivos en un entorno de atención primaria 1
- Programe seguimiento dentro de días de la evaluación de emergencia, no semanas, ya que el mayor riesgo de reintentar suicidio ocurre en los meses inmediatamente después de la presentación inicial 4
- Mantenga contacto con el paciente incluso después de la referencia psiquiátrica 4