What is the recommended approach to diagnose and manage hypertension in an adult patient?

Hipertensão Arterial: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica

Diagnóstico e Classificação

A hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥80 mmHg, baseada na média de pelo menos 2 medições obtidas em pelo menos 2 ocasiões separadas. 1

Classificação da Pressão Arterial

• Normal: PAS <120 mmHg E PAD <80 mmHg 1
• Pressão Arterial Elevada: PAS 120-129 mmHg E PAD <80 mmHg 1
• Hipertensão Estágio 1: PAS 130-139 mmHg OU PAD 80-89 mmHg 1
• Hipertensão Estágio 2: PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg 1

Técnica Correta de Medição

A medição adequada da pressão arterial é fundamental para o diagnóstico correto. 1

• O paciente deve estar relaxado, sentado em cadeira com os pés no chão e costas apoiadas por >5 minutos 1
• Evitar cafeína, exercício e tabagismo por pelo menos 30 minutos antes da medição 1
• Bexiga vazia antes da medição 1
• Nem o paciente nem o observador devem falar durante o período de repouso ou medição 1
• Usar manguito de tamanho apropriado que envolva 80% do braço 1
• Posicionar o meio do manguito ao nível do átrio direito 1
• Na primeira visita, medir em ambos os braços e usar o braço com leitura mais alta nas medições subsequentes 1

Confirmação Diagnóstica

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico antes de iniciar terapia medicamentosa. 1, 2

• A MAPA é o método preferencial para detectar hipertensão do avental branco (PA elevada no consultório mas normal fora dele) e hipertensão mascarada (PA normal no consultório mas elevada fora dele) 1
• A hipertensão do avental branco está associada a risco cardiovascular semelhante ao da PA normal, enquanto a hipertensão mascarada apresenta risco similar à hipertensão sustentada 1

Modificações do Estilo de Vida

Todas as pessoas com PA acima do normal (<120/80 mmHg) devem receber orientações sobre modificações do estilo de vida. 1, 3

• Perda de peso: Alcançar e manter índice de massa corporal saudável; a perda de peso é uma das intervenções mais eficazes 2, 3
• Restrição de sódio: Limitar ingestão a <2.300 mg/dia, idealmente <1.500 mg/dia 2
• Aumento de potássio: Aumentar ingestão através da dieta 2
• Exercício físico: Pelo menos 150 minutos de exercício aeróbico de intensidade moderada por semana 2, 3
• Padrão alimentar saudável: Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 3
• Moderação de álcool: Limitar a ≤2 doses/dia para homens, ≤1 dose/dia para mulheres 3

Tratamento Farmacológico

Indicações para Iniciar Medicação

Para adultos com PA elevada (120-129/<80 mmHg) e risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) em 10 anos <10%, iniciar apenas modificações do estilo de vida, com reavaliação em 3-6 meses. 2

Para adultos com hipertensão estágio 1 (130-139/80-89 mmHg), iniciar terapia medicamentosa se risco de DCVA ≥10%, diabetes, doença renal crônica ou idade ≥65 anos. 1

Para adultos com hipertensão estágio 2 (≥140/90 mmHg), iniciar terapia medicamentosa imediatamente junto com modificações do estilo de vida. 1

Metas de Pressão Arterial

A meta de tratamento é PA <130/80 mmHg para adultos <65 anos e PAS <130 mmHg para adultos ≥65 anos. 1, 2, 3

• Para pacientes com diabetes: PA <130/80 mmHg 1
• Para pacientes com doença renal crônica: PA <130/80 mmHg 1

Escolha Inicial de Medicamentos

Para a maioria dos adultos sem indicações específicas, iniciar terapia com diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona), bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. 1, 3

Para pacientes negros, incluindo aqueles com diabetes, diuréticos tiazídicos e bloqueadores dos canais de cálcio são os agentes de primeira linha preferidos. 1

Estratégia de Monoterapia versus Terapia Combinada

Para hipertensão estágio 2 com PA >20/10 mmHg acima da meta, iniciar com 2 agentes de primeira linha de classes diferentes, preferencialmente em combinação de dose fixa. 1, 2

Para hipertensão estágio 1 com meta de PA <130/80 mmHg, é razoável iniciar com um único agente anti-hipertensivo, com titulação de dose e adição sequencial de outros agentes. 1

A combinação preferida é um bloqueador do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA ou BRA) mais um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico ou um diurético tiazídico, preferencialmente como comprimido único. 2

Titulação e Agentes Adicionais

Se a PA permanecer acima da meta com a combinação inicial de 2 medicamentos, mudar para combinação de dose fixa de 3 medicamentos: inibidor da ECA ou BRA + bloqueador dos canais de cálcio + diurético tiazídico. 2

Se a PA ainda permanecer acima da meta com 3 medicamentos, adicionar espironolactona como o quarto agente preferido. 2, 4

• Espironolactona 25-50 mg/dia é o agente de quarta linha mais eficaz, desde que potássio sérico <4,5 mEq/L e TFGe >45 mL/min/1,73m² 5
• Alternativas incluem eplerenona, amilorida, doxazosina ou betabloqueadores 5

Considerações Especiais

Trocar hidroclorotiazida por diuréticos tiazídicos-símiles (clortalidona 12,5-25 mg ou indapamida 1,5-2,5 mg diariamente) para controle superior da PA em 24 horas. 5, 2

Usar diuréticos de alça em vez de tiazídicos se TFGe <30 mL/min/1,73m² ou sobrecarga volêmica clínica presente. 5

Nunca combinar dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA + BRA), pois pode ser prejudicial. 2

Monitoramento

Após iniciar terapia medicamentosa, realizar avaliação mensal de adesão e resposta terapêutica até que o controle seja alcançado. 1

• Utilizar MRPA para orientar titulação de medicamentos e melhorar adesão 5
• Verificar potássio sérico e função renal regularmente, especialmente após adicionar espironolactona 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar técnica inadequada de medição da PA com manguito de tamanho incorreto 5
• Não continuar com hidroclorotiazida quando clortalidona ou indapamida são superiores 5
• Não ignorar a verificação de adesão medicamentosa, responsável por aproximadamente metade da resistência ao tratamento 5
• Não esquecer de excluir hipertensão do avental branco com MAPA/MRPA antes de intensificar tratamento 1, 5
• Não combinar bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) com betabloqueadores devido ao risco aumentado de bradicardia e bloqueio cardíaco 5