Interpretação do Perfil Hepático e Valores Alterados
Diante de testes hepáticos alterados, não repita simplesmente os mesmos exames, mas investigue a causa através de história clínica direcionada e painel etiológico padronizado, pois 84% dos testes permanecem anormais após 1 mês e 75% após 2 anos. 1
Painel Hepático Inicial Recomendado
O painel básico deve incluir 2:
- Bilirrubina - avalia capacidade de processar produtos residuais 2
- Albumina - indica função sintética hepática 1, 2
- ALT (alanina aminotransferase) - marcador de lesão hepatocelular 1, 2
- Fosfatase alcalina (ALP) - associada a doença biliar 1, 2
- GGT (gama-glutamiltransferase) - aumenta sensibilidade para detectar doença hepática gordurosa e relacionada ao álcool 1, 2
- Hemograma completo - especialmente para avaliar plaquetas, pois trombocitopenia indica doença avançada 1, 2
Armadilha importante: GGT aumenta a sensibilidade mas reduz a especificidade, gerando mais falsos-positivos 1, 2. AST não é recomendado no painel inicial, mas a relação AST:ALT >1 sugere fibrose avançada/cirrose 2.
Abordagem Algorítmica para Valores Alterados
Passo 1: Avaliação Clínica Direcionada
Não simplesmente repita os exames. Obtenha história específica incluindo 1:
- Idade e etnia/país de origem - para avaliar risco de hepatite B ou C 1
- Sintomas específicos - icterícia, dor abdominal, perda de peso, prurido 1
- História medicamentosa completa - prescritos, sem receita, fitoterápicos, drogas injetáveis 1
- Consumo de álcool - atual e passado em unidades/semana (considere questionário AUDIT C) 1
- Fatores de síndrome metabólica - obesidade central, hipertensão, diabetes, dislipidemia 1
- História familiar - hemocromatose, doença de Wilson 1
- História ocupacional, viagens, picadas de carrapatos, lesão muscular 1
Exame físico: IMC e exame abdominal procurando hepatoesplenomegalia, ascite e sinais de doença hepática crônica 1.
Passo 2: Painel Etiológico Padronizado
Para adultos com testes anormais, solicite o painel etiológico padrão 1, 2:
- Hepatite viral: HBsAg E anti-HCV (com PCR se positivo) 1, 2
- Sobrecarga de ferro: Ferritina E saturação de transferrina 1, 2
- Doença autoimune: Anticorpo antimitocondrial, antimúsculo liso, antinuclear, imunoglobulinas séricas 1, 2
- Ultrassonografia abdominal 2
Painel etiológico estendido (reserve para casos sem causa clara) 1:
- Anti-LKM, anticorpos celíacos, ANCA (se colestase) 1
- Alfa-1-antitripsina, função tireoidiana 1
- Ceruloplasmina (idade 3-40 anos) ± cobre urinário 1
Passo 3: Interpretação por Padrão de Lesão
Padrão Hepatocelular (ALT predominante):
- ALT >1000 U/L: Considere hepatite A, E, citomegalovírus além de B e C 1
- ALT moderadamente elevada: Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), doença hepática alcoólica, hepatite C crônica 1
- Relação AST:ALT >1: Sugere fibrose avançada/cirrose 2
Padrão Colestático (ALP/GGT predominantes):
- ALP elevada com história de doença inflamatória intestinal ou doença autoimune: Considere colangite esclerosante primária (CEP) - pode necessitar ressonância magnética desde o início 1
- ALP elevada com anticorpo antimitocondrial positivo: Cirrose biliar primária 1
- Ductos biliares dilatados: Requer avaliação adicional e considere encaminhamento hospitalar urgente 1
Conceitos Críticos para Interpretação
A Magnitude da Alteração NÃO Prediz Gravidade
Armadilha fundamental: A extensão da anormalidade não se correlaciona necessariamente com prognóstico 1. Um paciente com hepatite A aguda pode ter ALT >1000 U/L e recuperar-se completamente, enquanto um paciente com hepatite C e ALT normal pode progredir para doença terminal 1.
As causas mais comuns de doença hepática crônica (DHGNA, doença alcoólica, hepatite C) frequentemente apresentam apenas alterações leves ou moderadas 1.
Testes Normais NÃO Excluem Doença Significativa
- Muitos pacientes com fibrose significativa têm enzimas hepáticas na faixa de referência normal 1, 2
- Os limites superiores atuais de normalidade para ALT podem ser muito altos devido à inclusão de pacientes com DHGNA oculta nas faixas de referência 1
- Diretrizes para hepatite B recomendam ALT >30 U/L como significativo em homens e >19 U/L em mulheres 1
Marcadores de Função Sintética
TP/INR e albumina avaliam função sintética 1:
- TP/INR prolongado indica perda >70% da função sintética ou deficiência de vitamina K (má absorção de gordura, colestase crônica) 1
- Albumina reduzida ocorre em sepse, distúrbios inflamatórios sistêmicos, síndrome nefrótica, má absorção - não apenas doença hepática 1
- Trombocitopenia é a anormalidade hematológica mais comum em doença hepática crônica e indica doença avançada 1, 2
Indicações para Encaminhamento Especializado
Encaminhe imediatamente 1:
Encaminhe para clínica especializada (conforme orientação local) 1:
- HBsAg positivo 1
- Anti-HCV positivo com PCR positivo 1
- Hepatite autoimune (IgG elevada ± autoanticorpos positivos) 1
- Cirrose biliar primária (enzimas colestáticas + anticorpo antimitocondrial positivo) 1
- CEP (enzimas colestáticas ± história de doença inflamatória intestinal) 1
- Hemocromatose (ferritina elevada e saturação de transferrina >45%) 1
Crianças: Baixo limiar para encaminhamento pediátrico, pois as causas comuns em adultos são menos frequentes e o diagnóstico diferencial é mais amplo 1. Colestase neonatal (bilirrubina conjugada >25 μmol/L) requer avaliação urgente 1.
Contexto Clínico é Fundamental
A interpretação requer compreensão do contexto 1:
- Um paciente em uso de estatina com ALT 80 U/L, assintomático, pode continuar o tratamento 1
- Um paciente com doença hepática alcoólica terminal pode ter ALT 30 U/L (dentro da referência) mas expectativa de vida de semanas 1
- Sempre revise registros de exames anteriores e história médica antes de solicitar investigações adicionais 1
Prevalência de Doença Específica
No estudo BALLETS com 1290 adultos na atenção primária, <5% com testes hepáticos anormais tinham doença hepática específica, e apenas 1,3% necessitavam tratamento imediato (13 com hepatite viral, 4 com hemocromatose genética) 1. O país de origem (não grupo étnico) foi o preditor mais forte de hepatite viral 1.