What findings should be assessed on a chest radiograph in a patient with suspected pneumonia?

Achados Radiográficos na Pneumonia

A radiografia de tórax deve ser avaliada sistematicamente para opacidades parenquimatosas (consolidação), padrão de distribuição (lobar, segmentar, bilateral), sinais específicos (broncogramas aéreos, sinal da silhueta, perda de marcas vasculares), e complicações (derrame pleural, abscesso). 1

Achados Parenquimatosos Primários

Opacidades e Consolidação

• Aumento da opacidade pulmonar está presente em 100% dos casos de pneumonia confirmada, sendo o achado mais fundamental a ser identificado 2
• A consolidação do espaço aéreo tipicamente se limita a um lobo ou segmento na pneumonia adquirida na comunidade, representando o padrão clássico de pneumonia lobar 3
• Perda das marcas vasculares ocorre em 72% dos casos, indicando preenchimento alveolar completo 2
• Opacidades lineares aparecem em 20% dos casos e podem sugerir componente intersticial 2

Broncogramas Aéreos

• Broncogramas aéreos estão presentes em 37% das pneumonias e indicam consolidação do parênquima com vias aéreas pérvias 2
• A visualização de broncogramas aéreos ao longo de todo o comprimento dos brônquios sugere pneumonia em organização 4

Sinal da Silhueta

• O sinal da silhueta ocorre em 40% dos casos e ajuda a localizar anatomicamente a consolidação 2
• Perda do contorno cardíaco indica envolvimento do lobo médio ou língula; perda do diafragma indica envolvimento dos lobos inferiores 2

Padrão de Distribuição

Localização Anatômica

• Pneumonias do lado direito ocorrem em 52% dos casos, distribuídas igualmente entre os três lobos 2
• Pneumonias do lado esquerdo (37% dos casos) têm predominância no lobo inferior em 77% 2
• Pneumonias bilaterais ocorrem em 11% dos casos e estão associadas a maior mortalidade quando detectadas por TC 1

Extensão da Doença

• 75% das pneumonias são segmentares ou menores, o que aumenta o risco de não serem detectadas 2
• O envolvimento multilobar é um critério menor para admissão em UTI segundo diretrizes IDSA/ATS e é melhor avaliado por TC 1

Achados Específicos por Projeção

Importância das Incidências PA e Perfil

• 43% das pneumonias são conspícuas em apenas uma projeção: 22% apenas na incidência posteroanterior e 20% apenas no perfil 2
• Radiografias PA e perfil têm sensibilidade de 83,9% versus 67,3% para radiografias AP isoladas 1
• A incidência lateral é crítica para detectar consolidações retrocardíacas e nos segmentos posteriores 2

Complicações a Serem Avaliadas

Derrame Pleural Parapneumônico

• Derrames parapneumônicos <2,5 cm na dimensão anteroposterior frequentemente podem ser manejados sem toracocentese 1
• A radiografia tem especificidade de apenas 60% para detectar derrames parapneumônicos complicados que requerem drenagem 1
• Loculação visível na radiografia sugere estágio fibropurulento do derrame 1

Abscesso Pulmonar

• A TC é superior à radiografia para detectar necrose e formação de abscesso muito antes de se tornarem visíveis na radiografia 1
• A diferenciação entre abscesso pulmonar e empiema pode ser incerta na radiografia, mas a TC localiza com precisão essas condições 1

Limitações Críticas da Radiografia

Sensibilidade Variável

• A sensibilidade da radiografia de tórax varia de 43,5% a 91% quando comparada à TC como padrão de referência 1, 5
• Em um grande estudo multicêntrico com 3.423 pacientes, a radiografia teve sensibilidade de apenas 43,5% para detectar opacidades pulmonares 1
• 11,4% a 27% das pneumonias diagnosticadas por TC têm radiografias de tórax completamente normais 1, 5

Situações de Alto Risco para Falso-Negativo

• Pneumonias centrais são particularmente difíceis de detectar devido ao pulmão aerado interposto 1
• Pacientes com doença pulmonar de base (DPOC) têm alterações que dificultam a detecção de novos infiltrados 5
• Pneumonia em fase inicial, especialmente COVID-19, pode ter radiografia negativa 1, 5
• Pacientes idosos, imunocomprometidos ou com doença cerebral orgânica têm maior risco de pneumonia não detectada 1

Quando Considerar TC Após Radiografia

Indicações para TC

• Alta suspeita clínica (febre, taquipneia, hipoxemia, marcadores inflamatórios elevados) com radiografia negativa ou indeterminada 1, 5
• Pacientes que não podem ter seguimento confiável ou para quem qualquer atraso no diagnóstico seria ameaçador à vida 1
• Suspeita de complicações como abscesso ou empiema 1
• Avaliação da gravidade da doença quando admissão em UTI está sendo considerada 1
• As diretrizes de consenso IDSA/ATS consideram a TC uma alternativa razoável à antibioticoterapia empírica quando há alta suspeita clínica de pneumonia 1, 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confiar apenas na radiografia para excluir pneumonia em pacientes com alta suspeita clínica, particularmente aqueles com DPOC, imunocomprometimento ou doença em fase inicial 5
• Não assumir que a ausência de broncogramas aéreos ou sinal da silhueta exclui pneumonia 2
• Não interpretar radiografias AP portáteis isoladas como definitivas; sempre que possível, obter PA e perfil 1, 2
• Pneumonias segmentares ou menores (75% dos casos) são frequentemente perdidas, especialmente quando conspícuas em apenas uma projeção 2