Fisiopatologia da Pneumonia
Mecanismos Fundamentais de Entrada e Colonização
A pneumonia se desenvolve quando patógenos alcançam os alvéolos e superam as defesas do hospedeiro, seja pela virulência do microrganismo ou pelo tamanho do inóculo. 1
Vias Primárias de Entrada Bacteriana
A aspiração de patógenos orofaríngeos ou o vazamento de secreções ao redor do cuff do tubo endotraqueal são as vias primárias de entrada bacteriana no trato respiratório inferior. 2
A inalação de patógenos de aerossóis contaminados e a inoculação direta são mecanismos menos comuns. 2
A disseminação hematogênica de cateteres intravenosos infectados e a translocação bacteriana do lúmen gastrointestinal são mecanismos patogênicos incomuns. 2
Fontes Endógenas de Microrganismos
As fontes endógenas incluem portadores nasais, sinusite, colonização da orofaringe, colonização gástrica ou traqueal, e disseminação hematogênica. 1
O estômago e os seios paranasais podem ser reservatórios potenciais de patógenos nosocomiais que contribuem para a colonização bacteriana da orofaringe, embora sua contribuição seja controversa e possa variar conforme a população em risco. 2
No contexto de pneumonia associada à ventilação mecânica, o biofilme infectado no tubo endotraqueal, com subsequente embolização para vias aéreas distais, pode ser importante na patogênese. 2
Equilíbrio Entre Defesas do Hospedeiro e Virulência Microbiana
Para que a pneumonia ocorra, o delicado equilíbrio entre as defesas do hospedeiro e a propensão microbiana para colonização e invasão deve se deslocar em favor da capacidade dos patógenos de persistir e invadir o trato respiratório inferior. 2
Defesas do Hospedeiro
A pneumonia requer a entrada de patógenos microbianos no trato respiratório inferior, seguida de colonização, que pode então superar as defesas mecânicas (epitélio ciliado e muco), humorais (anticorpos e complemento) e celulares (leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos e suas respectivas citocinas) do hospedeiro para estabelecer infecção. 2
O desenvolvimento da doença depende amplamente da resposta imune do hospedeiro, com as características do patógeno tendo um papel menos proeminente. 3
Fatores de Risco Relacionados ao Tratamento
Fatores de colonização relacionados ao hospedeiro e ao tratamento, como a gravidade da doença subjacente do paciente, cirurgia prévia, exposição a antibióticos, outros medicamentos e exposição a dispositivos e equipamentos respiratórios invasivos, são importantes na patogênese da pneumonia hospitalar e associada à ventilação mecânica. 2
A intubação e ventilação mecânica aumentam o risco de pneumonia hospitalar de 6 a 21 vezes e, portanto, devem ser evitadas sempre que possível. 2
Interações Virais-Bacterianas na Patogênese
Os vírus respiratórios influenciam a etiologia da pneumonia ao alterar a estrutura da comunidade bacteriana no trato respiratório superior e promover ou inibir a colonização do trato respiratório inferior por certas espécies bacterianas que residem no trato respiratório superior. 4
Existe uma forte ligação entre coinfecção viral, aumento do transporte e pneumonia pneumocócica, particularmente com Streptococcus pneumoniae. 4
A pneumonia bacteriana secundária é uma causa importante de mortes relacionadas à influenza. 4
Considerações Específicas por Faixa Etária
Crianças
Em crianças menores de 2 anos, etiologias virais foram documentadas em até 80% dos casos, com o vírus sincicial respiratório (VSR) sendo consistentemente o mais frequentemente detectado, representando até 40% dos patógenos identificados. 2
Patógenos bacterianos são isolados em 2-50% das crianças com pneumonia adquirida na comunidade, com estudos de pacientes internados documentando taxas mais altas de infecção bacteriana em comparação com estudos ambulatoriais. 2
Adultos
Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais frequentemente isolado em adultos com pneumonia adquirida na comunidade. 2
Outros patógenos bacterianos incluem Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis, geralmente em pacientes com doença broncopulmonar subjacente, e Staphylococcus aureus, especialmente durante surtos de influenza. 2
Limitações da Diferenciação Clínica
As características clínicas da pneumonia (sintomas, sinais e achados radiográficos) não podem ser usadas de forma confiável para estabelecer o diagnóstico etiológico da pneumonia com sensibilidade e especificidade adequadas. 2
Fatores do hospedeiro, como idade avançada e doenças coexistentes, são frequentemente tão importantes quanto a identidade do patógeno etiológico na definição dos sinais e sintomas de apresentação da pneumonia. 2
Nenhum padrão radiográfico é suficientemente distintivo para permitir a classificação de casos individuais. 2