Hipertireoidismo: Definição, Etiologia, Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Tratamento
Definição
O hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento da síntese e secreção de hormônios tireoidianos pela glândula tireoide, enquanto tireotoxicose refere-se à síndrome clínica de excesso de hormônios tireoidianos circulantes, independentemente da fonte. 1
- O hipertireoidismo manifesto é definido por TSH suprimido com elevação de T3 e/ou T4 livre 2
- O hipertireoidismo subclínico apresenta TSH baixo com T3 e T4 livre normais 3, 2
- A prevalência global do hipertireoidismo manifesto é de 0,2-1,4%, enquanto o subclínico afeta 0,7-1,4% da população 2
Etiologia (Causas)
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo (70% dos casos), seguida pelo bócio nodular tóxico (16%). 1, 4
Causas Principais:
- Doença de Graves: prevalência global de 2% em mulheres e 0,5% em homens 2
- Bócio nodular tóxico: nódulos tireoidianos com função autônoma 1, 4
- Tireoidite subaguda granulomatosa: 3% dos casos 4
- Causas iatrogênicas: medicamentos como amiodarona, inibidores de tirosina quinase e inibidores de checkpoint imunológico (9% dos casos) 4
- Tireotoxicose factícia: ingestão excessiva de hormônios tireoidianos 1, 3
Sinais e Sintomas
Sintomas Comuns:
- Ansiedade e insônia 2
- Palpitações e taquicardia 2
- Perda de peso não intencional 2, 5
- Diarreia 2
- Intolerância ao calor 2, 5
- Fadiga e nervosismo 5
Sinais ao Exame Físico:
Na doença de Graves, os pacientes podem apresentar bócio difusamente aumentado, olhar fixo ou exoftalmia. 2
- Taquicardia e arritmias cardíacas (especialmente fibrilação atrial) 6
- Tremor fino 2
- Pele quente e úmida (manifestação de hipermetabolismo)
- Nos nódulos tóxicos: sintomas de compressão local como disfagia, ortopneia ou alterações vocais 2
Manifestações Cardiovasculares Específicas:
O hipertireoidismo causa diminuição da resistência vascular sistêmica, aumento da frequência cardíaca e da contratilidade ventricular esquerda. 6
- Aumento do débito cardíaco em até 300% do estado eutireoideo 6
- Hipertensão arterial pulmonar pode ocorrer 6
- Risco aumentado de insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes idosos com doença cardíaca subjacente 6
Diagnóstico
Exames Laboratoriais - Abordagem Algorítmica:
1. Primeira Etapa - Confirmação Bioquímica:
- Medir TSH sérico: será baixo ou indetectável em todas as causas de tireotoxicose, exceto tumores hipofisários secretores de TSH 3, 2
- Se TSH baixo, medir T4 livre e T3: elevados no hipertireoidismo manifesto, normais no subclínico 3, 2, 4
2. Segunda Etapa - Diagnóstico Etiológico:
- Anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb): positivos na doença de Graves 2, 4
- Anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO): presentes em doença autoimune da tireoide 3, 4
- Tireoglobulina sérica: elevada em todas as causas de tireotoxicose, exceto na tireotoxicose factícia 3
3. Terceira Etapa - Exames de Imagem (quando indicados):
- Ultrassonografia de tireoide: avalia tamanho, ecogenicidade e presença de nódulos 4
- Cintilografia com radioiodo: recomendada se nódulos tireoidianos estão presentes ou se a etiologia não está clara 2, 4
Exame Físico - Achados Específicos:
- Palpação da tireoide: bócio difuso (Graves) versus nodular (bócio tóxico) 2
- Exame cardiovascular: taquicardia, pressão de pulso alargada, sopros cardíacos 6
- Exame oftalmológico: exoftalmia, retração palpebral, oftalmopatia (específico de Graves) 2
- Reflexos tendinosos: hiper-reflexia 6
Armadilhas Comuns no Diagnóstico:
- Não confundir hipertireoidismo subclínico com doença não tireoidiana: em doenças graves não tireoidianas, o TSH pode estar suprimido, mas o T4 livre geralmente está no limite inferior da normalidade 6
- Excluir causas transitórias: recuperação de tireoidite, uso de dopamina ou glicocorticoides podem suprimir TSH temporariamente 6
- Em idosos: o hipertireoidismo pode apresentar-se de forma atípica, com predominância de sintomas cardiovasculares ou apatia 6
Conduta e Tratamento
Orientações Gerais:
O tratamento deve ser individualizado com base na etiologia, gravidade, idade do paciente e comorbidades. 1, 2
Tratamento da Doença de Graves:
1. Drogas Antitireoidianas (primeira linha):
- Metimazol ou propiltiouracil: curso de 12-18 meses 4
- Recorrência ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes após tratamento curto 4
- Tratamento prolongado (5-10 anos) está associado a menos recorrências (15%) 4
Fatores de risco para recorrência após drogas antitireoidianas: 4
- Idade menor que 40 anos
- T4 livre ≥40 pmol/L
- Imunoglobulinas inibidoras de TSH >6 U/L
- Bócio grau 2 da OMS ou maior
2. Radioiodo (131I):
3. Tireoidectomia:
- Indicada em casos de bócio volumoso, compressão local, ou preferência do paciente 1, 2
- Opção para pacientes que não toleram drogas antitireoidianas 2
Tratamento do Bócio Nodular Tóxico:
Drogas antitireoidianas não são geralmente usadas a longo prazo devido à alta taxa de recidiva após descontinuação. 1
- Radioiodo ou tireoidectomia são os tratamentos preferenciais 4
- Ablação por radiofrequência é uma opção emergente 4
Tratamento da Tireoidite Destrutiva:
A tireotoxicose por tireoidite é geralmente leve e transitória, podendo ser observada se sintomática ou tratada com cuidados de suporte. 2
- Corticoides são necessários apenas em casos graves 4
- Betabloqueadores podem ser o único tratamento necessário para tireotoxicose não causada por produção excessiva de hormônios 1
Tratamento do Hipertireoidismo Subclínico:
O tratamento é recomendado para pacientes com maior risco de osteoporose e doença cardiovascular, como aqueles com mais de 65 anos ou com TSH persistentemente <0,1 mIU/L. 2, 5
- Também indicado para pacientes sintomáticos ou com fatores de risco cardíaco ou osteoporótico 5
- Monitoramento próximo é necessário para prevenir complicações ou progressão para hipertireoidismo manifesto 5
Terapia Adjuvante:
Betabloqueadores são usados na tireotoxicose sintomática para controle de sintomas cardiovasculares. 1
- Controlam taquicardia, tremor e ansiedade
- Podem ser o único tratamento necessário em tireoidite 1
Situações Especiais:
Tempestade tireoidiana é uma complicação potencialmente fatal que requer tratamento urgente em ambiente hospitalar. 5
- Requer avaliação e tratamento cuidadosos 1
Hipertireoidismo na gravidez e no período pós-parto necessita de avaliação e tratamento cuidadosos. 1
- Propiltiouracil é preferido no primeiro trimestre 1
Complicações do Hipertireoidismo Não Tratado:
O hipertireoidismo não tratado pode causar arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, osteoporose e desfechos adversos na gravidez. 2
- Associado a aumento da mortalidade 2, 4
- Perda de peso não intencional 2
- Fibrilação atrial é particularmente comum 6, 2
Prognóstico:
O hipertireoidismo está associado a aumento da mortalidade, mas o prognóstico pode ser melhorado pelo controle rápido e sustentado da doença. 4
- Tratamentos inovadores são esperados para a doença de Graves, visando células B ou receptores de TSH 4