How should atrial fibrillation be initially managed, including decisions on rate versus rhythm control and anticoagulation?

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Manejo da Fibrilação Atrial

Abordagem Inicial e Estabilização Hemodinâmica

Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica (hipotensão, insuficiência cardíaca aguda, dor torácica persistente), realize cardioversão elétrica sincronizada imediatamente sem aguardar anticoagulação. 1, 2

Para pacientes hemodinamicamente estáveis, a estratégia inicial deve priorizar:

  • Controle da frequência ventricular com agentes bloqueadores do nó AV 1, 2
  • Avaliação do risco de AVC usando o escore CHA₂DS₂-VASc 2, 3
  • Início imediato de anticoagulação conforme indicado 2, 3

Estratégia de Anticoagulação para Prevenção de AVC

Inicie anticoagulação oral para todos os pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc ≥2, e considere para escore ≥1. 2, 3

Escolha do Anticoagulante

  • Anticoagulantes orais diretos (DOACs) como apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são preferíveis aos antagonistas da vitamina K (varfarina), exceto em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas ou estenose mitral. 2, 3
  • Para pacientes em varfarina, mantenha INR entre 2,0-3,0 com monitorização semanal durante a iniciação e mensal quando estável 2, 4

Considerações Importantes

  • Continue a anticoagulação independentemente do ritmo cardíaco (fibrilação atrial ou ritmo sinusal), baseando-se apenas no risco de AVC 2, 3
  • Não utilize escores de risco de sangramento para decidir iniciar ou suspender anticoagulação 2, 3
  • Evite combinar anticoagulantes com antiplaquetários, exceto quando especificamente indicado (por exemplo, evento vascular agudo) 2

Estratégia de Controle da Frequência

O controle da frequência com anticoagulação adequada é a estratégia inicial recomendada para a maioria dos pacientes com fibrilação atrial, pois é igualmente eficaz ao controle do ritmo para reduzir mortalidade e eventos cardiovasculares, causando menos efeitos adversos e hospitalizações. 2, 3

Pacientes com Fração de Ejeção Preservada (FEVE >40%)

  • Betabloqueadores (metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol) ou bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos (diltiazem, verapamil) são agentes de primeira linha. 1, 2, 3
  • Diltiazem: 60-120 mg VO 3x/dia (ou 120-360 mg em formulação de liberação prolongada) 2
  • Verapamil: 40-120 mg VO 3x/dia (ou 120-480 mg em formulação de liberação prolongada) 2

Pacientes com Fração de Ejeção Reduzida (FEVE ≤40%) ou Insuficiência Cardíaca

  • Use apenas betabloqueadores e/ou digoxina; evite diltiazem e verapamil devido aos efeitos inotrópicos negativos. 1, 2, 3, 4
  • Betabloqueadores recomendados: bisoprolol, carvedilol, metoprolol de ação prolongada, nebivolol 1
  • Digoxina: 0,0625-0,25 mg/dia 2

Meta de Frequência Cardíaca

  • Controle leniente com frequência cardíaca de repouso <110 bpm deve ser considerado como meta inicial. 1, 2, 3, 4
  • Controle mais rigoroso (<80 bpm) é reservado para pacientes com sintomas persistentes relacionados à FA 2, 3, 4

Terapia Combinada

  • Se a monoterapia falhar, considere combinar digoxina com betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio para melhor controle em repouso e durante exercício. 1, 2, 3, 4
  • Monitore cuidadosamente para bradicardia ao usar terapia combinada 3

Populações Especiais

  • Para pacientes com DPOC ou broncoespasmo ativo, prefira bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos e evite betabloqueadores. 2, 3
  • Para tireotoxicose, administre betabloqueador para controlar a resposta ventricular 2

Controle Agudo da Frequência

  • Betabloqueadores IV (esmolol, metoprolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio IV (diltiazem, verapamil) para pacientes estáveis sem pré-excitação 2, 4
  • Para pacientes com insuficiência cardíaca, use digoxina IV ou amiodarona IV 2, 3
  • Amiodarona IV: 300 mg diluídos em 250 ml de glicose 5% durante 30-60 minutos 2
  • Esmolol IV: bolus de 0,5 mg/kg durante 1 min, seguido de 0,05-0,25 mg/kg/min 2

Estratégia de Controle do Ritmo

Considere controle do ritmo para pacientes sintomáticos apesar do controle adequado da frequência, pacientes jovens com FA de início recente, pacientes com cardiomiopatia relacionada à frequência, ou pacientes com instabilidade hemodinâmica. 1, 2, 3

Cardioversão: Considerações sobre Anticoagulação

FA com Duração <48 Horas

  • Pode proceder com cardioversão após iniciar anticoagulação 2, 5
  • Pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 devem receber anticoagulação mesmo para FA de curta duração, pois trombos atriais esquerdos foram detectados em até 14% dos pacientes com FA <48 horas. 2

FA com Duração ≥48 Horas ou Duração Desconhecida

  • Forneça ≥3 semanas de anticoagulação terapêutica antes da cardioversão, OU realize ecocardiografia transesofágica para excluir trombo atrial esquerdo e proceda se negativo. 1, 2, 5
  • Continue anticoagulação por pelo menos 4 semanas após cardioversão 1, 2, 5
  • Decisões de anticoagulação a longo prazo devem basear-se no escore CHA₂DS₂-VASc, NÃO no sucesso da cardioversão. 2, 3

Cardioversão Elétrica

  • Cardioversão elétrica sincronizada converte rapidamente FA para ritmo sinusal e é o método de escolha em pacientes gravemente comprometidos hemodinamicamente 1
  • Desfibriladores bifásicos são mais eficazes 1
  • Realize sob sedação adequada (midazolam IV e/ou propofol) com monitorização contínua 1

Cardioversão Farmacológica

Pacientes SEM Doença Cardíaca Estrutural

  • Flecainida (200-300 mg VO ou 1,5-2 mg/kg IV durante 10 min) ou propafenona (450-600 mg VO ou 1,5-2 mg/kg IV durante 10 min) são opções de primeira linha. 1, 2, 3
  • Evite em pacientes com doença arterial coronariana ou doença cardíaca estrutural significativa 1

Pacientes COM Doença Cardíaca Estrutural ou FEVE Reduzida

  • Amiodarona é geralmente a única opção segura para pacientes com insuficiência cardíaca ou FEVE ≤35%. 1, 2, 3
  • Amiodarona IV: 5-7 mg/kg durante 1-2 horas, seguido de 50 mg/hora até máximo de 1,0 g em 24 horas 1
  • Conversão retardada para ritmo sinusal (8-12 horas) 1

Pacientes com Doença Arterial Coronariana e FEVE >35%

  • Sotalol é a opção de primeira linha 2, 3
  • Iniciação requer hospitalização com monitorização contínua por mínimo de 3 dias 2

"Pílula no Bolso" (Pill in the Pocket)

  • Em pacientes selecionados com episódios sintomáticos infrequentes de FA paroxística, uma dose única oral de flecainida (200-300 mg) ou propafenona (450-600 mg) pode ser autoadministrada em casa 1
  • Segurança deve ser estabelecida primeiro em ambiente hospitalar 1

Situações Clínicas Especiais

Síndrome de Wolff-Parkinson-White com FA Pré-excitada

  • Se hemodinamicamente instável, realize cardioversão elétrica imediata. 2
  • Se estável, administre procainamida IV ou ibutilida IV. 2
  • EVITE bloqueadores do nó AV (adenosina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona) pois podem acelerar a frequência ventricular e precipitar fibrilação ventricular. 2, 3
  • Ablação por cateter da via acessória fornece tratamento definitivo 2

FA Pós-operatória (Após Cirurgia Cardíaca)

  • Betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não-diidropiridínico para controle da frequência 2
  • Amiodarona profilática reduz incidência em pacientes de alto risco 2

FA Permanente

  • Foque exclusivamente no controle da frequência e anticoagulação, sem mais tentativas de restauração do ritmo sinusal. 2, 3
  • Drogas antiarrítmicas não devem ser usadas rotineiramente para controle da frequência 1

Ablação do Nó AV

  • Considere ablação do nó atrioventricular com implante de marca-passo em pacientes não responsivos ou intolerantes à terapia intensiva de controle de frequência e ritmo. 1, 2, 3
  • Para pacientes com insuficiência cardíaca e FA permanente, considere ablação do nó AV combinada com terapia de ressincronização cardíaca 2, 3

Ablação por Cateter

Considere ablação por cateter como opção de segunda linha se drogas antiarrítmicas falharem em controlar a FA, ou como opção de primeira linha em pacientes selecionados com FA paroxística. 2, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Subdosagem de anticoagulação ou descontinuação inadequada aumenta o risco de AVC 2
  • Usar digoxina como agente único para controle da frequência em FA paroxística é ineficaz 2, 3
  • Falhar em continuar anticoagulação após cardioversão em pacientes com fatores de risco para AVC é um erro comum 2, 3
  • Recorrências clinicamente silenciosas de FA em pacientes tratados com drogas antiarrítmicas podem levar a eventos tromboembólicos se a anticoagulação for suspensa 3
  • Rotular erroneamente FA com frequência rápida e QRS largo como taquicardia ventricular; considere FA com aberrância ou pré-excitação 2
  • Monitorar para bradicardia ao usar terapia combinada de controle da frequência 3

Manejo a Longo Prazo

  • Reavalie periodicamente a terapia e avalie novos fatores de risco modificáveis 2
  • Continue anticoagulação de acordo com o risco de AVC do paciente, independentemente do ritmo 2, 3
  • Avalie função renal pelo menos anualmente ao usar DOACs, e com maior frequência se clinicamente indicado 2
  • Manejo de comorbidades (hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes, obesidade, apneia obstrutiva do sono) é crítico para prevenir progressão da FA 3

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Atrial Fibrillation Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Atrial Fibrillation Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Initial Treatment for Atrial Fibrillation with Controlled Ventricular Rate

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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