In a 62-year-old man with type 2 diabetes, hypertension, and basal NPH insulin 70 U daily who discontinued dapagliflozin due to recurrent urinary tract infections, what alternative therapy can provide glycemic control without increasing UTI risk and with low hypoglycemia risk?

Alternativa terapéutica tras suspensión de dapagliflozina por infecciones urinarias recurrentes

En este paciente de 62 años con diabetes tipo 2, hipertensión, insulina NPH 70 UI diarias e infecciones urinarias recurrentes relacionadas con dapagliflozina, la mejor alternativa es agregar un agonista del receptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida o dulaglutida) a su régimen de insulina basal. 1

Justificación de la recomendación

Por qué los agonistas GLP-1 son la opción preferida

• Los agonistas GLP-1 proporcionan control glucémico potente sin aumentar el riesgo de infecciones urinarias, a diferencia de los inhibidores SGLT2 que aumentan la glucosuria y predisponen a ITU recurrentes 2, 3, 4
• Reducen eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular o riesgo cardiovascular muy alto/alto, lo cual es relevante dado que este paciente tiene hipertensión 1
• Tienen bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia cuando se combinan con insulina basal, especialmente importante con la dosis alta de NPH que recibe este paciente 1
• Promueven pérdida de peso en lugar de ganancia, beneficio adicional en pacientes con diabetes tipo 2 1

Evidencia específica sobre infecciones urinarias con SGLT2i

La decisión de retirar dapagliflozina fue correcta:

• Los inhibidores SGLT2 aumentan significativamente el riesgo de infecciones urinarias, con incidencias reportadas de 4.3-5.7% versus 3.7% con placebo 3
• Las mujeres y pacientes mayores de 50 años tienen mayor riesgo, aunque este paciente es masculino, la edad es un factor relevante 5
• La glucosuria inducida por SGLT2i crea un ambiente propicio para infecciones, especialmente en pacientes con obstrucción del tracto urinario o vaciamiento vesical incompleto 6
• La mejoría tras suspensión de dapagliflozina confirma la relación causal 2, 4

Algoritmo de manejo específico

Paso 1: Optimización de la insulina basal actual

Antes de agregar terapia adicional:

• Evaluar si la dosis de NPH 70 UI diarias está optimizada titulando según glucosa en ayunas objetivo 80-130 mg/dL 1
• Considerar cambio a análogo de insulina de acción prolongada (glargina o detemir) si hay hipoglucemia nocturna, ya que tienen menor riesgo que NPH 1
• Verificar que el paciente esté tomando metformina a dosis máxima tolerada (hasta 2000-2550 mg/día) a menos que esté contraindicada, ya que debe continuarse al intensificar terapia 1

Paso 2: Agregar agonista GLP-1

Opciones específicas con evidencia cardiovascular:

• Liraglutida 1.8 mg subcutánea una vez al día - reduce eventos cardiovasculares y mortalidad 1
• Semaglutida 0.5-1.0 mg subcutánea una vez a la semana - reduce eventos cardiovasculares 1
• Dulaglutida 1.5 mg subcutánea una vez a la semana - reduce eventos cardiovasculares 1

Ventajas de la administración semanal: Semaglutida o dulaglutida pueden preferirse por conveniencia, especialmente en pacientes que ya se inyectan insulina diariamente 1

Paso 3: Ajuste de insulina al agregar GLP-1

• Reducir la dosis de NPH en 10-20% al iniciar el agonista GLP-1 para prevenir hipoglucemia 1
• Monitorear glucosa en ayunas diariamente durante las primeras 2-4 semanas y ajustar NPH según sea necesario 1
• Si la glucosa en ayunas está controlada pero HbA1c permanece elevada después de 3-6 meses, considerar agregar insulina prandial en lugar de continuar escalando la insulina basal 1

Paso 4: Umbral crítico para insulina prandial

Señales de "sobrebasalización" que indican necesidad de insulina prandial:

• Dosis de insulina basal >0.5 unidades/kg/día (aproximadamente >35 unidades para un paciente de 70 kg) 1
• Diferencia entre glucosa al acostarse y en ayunas ≥50 mg/dL 1
• Episodios de hipoglucemia con glucosa postprandial elevada 1
• Alta variabilidad glucémica durante el día 1

Si se presentan estas señales, agregar 4 unidades de insulina de acción rápida antes de la comida más grande o 10% de la dosis basal, en lugar de continuar aumentando NPH 1

Alternativas si los agonistas GLP-1 no son tolerados o están contraindicados

Opción 2: Inhibidores DPP-4

• Sitagliptina, linagliptina o saxagliptina tienen efecto neutro sobre riesgo de insuficiencia cardíaca y pueden considerarse 1
• Bajo riesgo de hipoglucemia cuando se combinan con insulina 1
• No aumentan riesgo de infecciones urinarias 1
• Menor eficacia que agonistas GLP-1 (reducción HbA1c 0.5-1.0% versus 1.0-1.5%) 1
• Saxagliptina NO debe usarse en pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca 1

Opción 3: Pioglitazona (con precauciones)

• Puede considerarse si no hay insuficiencia cardíaca 1
• Contraindicada en insuficiencia cardíaca debido a retención de líquidos 1
• Causa ganancia de peso, lo cual es desventaja 1
• Reduce eventos cardiovasculares en algunos estudios pero con perfil de efectos adversos menos favorable que GLP-1 1

Errores comunes que evitar

No retrasar la intensificación de terapia

• No esperar meses con control glucémico inadecuado antes de agregar terapia adicional, ya que la exposición prolongada a hiperglucemia aumenta riesgo de complicaciones 1
• Reevaluar cada 3-6 meses y ajustar terapia si HbA1c permanece por encima del objetivo 1

No descontinuar metformina

• Continuar metformina a menos que esté contraindicada (TFG <30 mL/min/1.73 m²) al agregar o intensificar insulina 1
• La combinación metformina + insulina proporciona mejor control con menos ganancia de peso que insulina sola 1

No sobrebasalizar con insulina NPH

• No continuar escalando NPH más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día sin abordar hiperglucemia postprandial con insulina prandial 1
• 70 UI diarias en un paciente promedio (70 kg) = 1.0 unidades/kg/día, lo cual sugiere que este paciente puede estar cerca o en el umbral de sobrebasalización 1

No reintentar inhibidores SGLT2

• Evitar empagliflozina, canagliflozina o ertugliflozina dado el historial de ITU recurrentes con dapagliflozina, ya que es un efecto de clase 2, 3, 4
• La mejoría tras suspensión confirma la relación causal y hace que otros SGLT2i sean inadecuados 2, 4

Monitoreo específico requerido

Al iniciar agonista GLP-1

• Educar sobre efectos gastrointestinales (náusea, vómito) que son comunes pero generalmente transitorios 1
• Iniciar con dosis baja y titular gradualmente según tolerancia 1
• Monitorear glucosa en ayunas diariamente las primeras 2-4 semanas 1
• Verificar HbA1c a los 3 meses para evaluar respuesta 1

Vigilancia continua

• Monitorear función renal antes de iniciar y periódicamente, especialmente si TFG <60 mL/min/1.73 m² 1
• Evaluar presión arterial regularmente dado que tiene hipertensión 1
• Revisar técnica de inyección de insulina y rotación de sitios 1